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胰腺癌治疗专家说
如果我们脸朝上平着躺下，在我们的腹部就会形成一个“盆地”：
四面分别是胃、肝、肠和脾，而盆底部就是胰腺，胰腺被四周的脏器
严严实实地盖在“盆底”，要想一睹它的“芳容”，就得先挪开上面
及四周的胃、肝、肠、脾，把手深深地探进去才行。知道了胰腺的“
地理位置”，你大概就能理解一些胰腺手术的难处。一旦胰腺发生了
病变，就等于从最底部“闹事”，很麻烦。这时，胰腺常常和周围的
胃、肝、肠、脾形成千丝万缕、撕扯不开的“联系”。
河北的李先生、北京的小蒋、新疆的王女士等分别来信询问过胰
腺癌的治疗问题。近日一位朋友的父亲也被确诊患了胰腺癌，而且已
到晚期。恰逢第5届全国肝胆胰脾外科新进展新技术学术年会召开，
我向一位肿瘤专家讨教：如果病人患了胰腺癌，你会怎样和他（她）
谈治疗问题？你向他（她）提供的最佳治疗方案是什么？他沉思了好
一会儿说：很遗憾，目前对胰腺癌的治疗没有特别有效的方法。如果
还能手术，就手术吧。不过，效果很难说。综合治疗吧，还是综合治
疗。我不甘心：我不想就这样告诉病人。总会有些治疗方法吧，是不
是还有更有效的方法？他说，那你就认真听会吧。
几天听下来，我必须承认现状、面对现实。中国工程院医药卫生
学部院士、解放军总医院的黄志强教授把胰腺喻为“潘多拉魔盒”；
中国协和医科大学北京协和医院外科赵玉沛教授称胰腺癌为“癌中之
王”；北京大学第一临床医学院黄庭教授把胰腺癌视为“21世纪的
顽固堡垒”。这一切都说明了胰腺癌在肿瘤领域的“分量”，它对人
类的打击是“重量级”的。
我知道有许多病人及家属正在翘首期待着、渴望着医学有一天会
出现“奇迹”。我祈祷这“奇迹”早日出现。
早期诊断攻克“癌中之王”——胰腺癌
经过几十年的努力工作，胰腺癌的手术切除率有所提高，手术死
亡率明显降低，但胰腺癌的发病率在全球范围内仍呈上升趋势，总死
亡率居高不下。因此有人将胰腺癌称为“癌中之王”，胰腺癌被国际
外科界列为“21世纪的顽固堡垒”。目前在西方国家中，胰腺癌已成
为10种最常见的恶性肿瘤之一。我国上海1990年的统计结果表明，胰
腺癌的发病率为5.1／10万，较20年前增加了4倍。虽然近年来胰腺癌
的影像学诊断技术取得了较大的进步，但总的预后并未发生显著的改
观，大量的文献资料表明，术后5年生存率仍在5％左右。如何在目前
条件下提高胰腺癌的早期诊断率，改善其预后，值得我们重视和努力。
1.认清胰腺癌早期诊断与手术疗效的关系：肿瘤早期发现是获得
最佳治疗效果的关键，胰腺癌亦不例外。虽然临床发现的早期胰腺癌
比例非常低，但如果单独分析这部分病例就会发现，早期胰腺癌手术
切除率为90％～100％，5年生存率可达70％～100％，效果明显优于
进展期胰腺癌。在各种影像学技术取得飞速发展的今天，为什么能够
早期发现的胰腺癌仍然很少，除了胰腺癌本身的特点之外，缺乏应有
的警惕和足够的重视是导致这种状况的主要原因之一。即使在西方国
家，25％的病人确诊前6个月已有上腹部不适的症状；15％的病人到
医院就诊后，仍需6个月以上才能获得确诊。我国由于误诊而影响治
疗的比例更高，到我院就诊的病人，追问病史，50％以上有在外院误
诊为胃肠或肝胆疾病的病史，时间多为3～6个月，个别病人甚至长达
1年之久。当患者获得确诊时，多数已失去了行根治性切除的机会，
目前北京协和医院住院胰腺癌病人的切除率为35％左右，术后5年生
存率仅为7％。由此可以看出，如果患者初次就诊时，门诊医生能够
意识到有胰腺癌存在的可能性，并进行有针对性的检查，就可显著降
低胰腺癌的误诊率，缩短确诊时间，提高早期诊断率和5年生存率。
2.加强宣教工作，提高对早期胰腺癌的警惕性：胰腺癌难以早期
发现有来自医生和患者两方面的原因。首先是医生，应努力使已到医
院就诊的患者不被误诊，及早确诊。对于从事胰腺专科的医师而言，
相对容易做到；而对多数普通内科、外科医师，以及基层医务工作者
来讲，则要有这方面的警惕性。对年龄在40岁以上，因腹痛、黄疸、
上腹部不适、消化不良、消瘦、恶心、呕吐或突发糖尿病就诊的患者，
应考虑到胰腺癌的可能性，在排除其他疾病后，应高度怀疑胰腺癌，
进行必要的检查，争取早期诊断。由于B超的普及，在鉴定黄疸性质
方面已无太大困难，因此误诊为肝炎的患者逐渐减少。目前最常见的
误诊原因是满足于慢性胃炎的诊断，以致贻误病情。由于在行胃镜检
查时，相当一部分病人患有浅表性胃炎，因此对于年龄在40岁以上，
上腹部有非特异性症状的病人，切忌满足于此项诊断，应进行仔细地
筛查，以免延误诊断。对于没有条件施行进一步检查的医院，要及时
将病人介绍到有经验的医疗中心诊治。在病人相对集中的大医院，由
于病人较多，有些特殊检查往往需要预约，即使怀疑胰腺癌，等待全
部检查结果常需一个月左右。而这段时间对病人是至关重要的，常是
患者病情快速发展的时期，部分病人因此失去了手术切除的机会。有
鉴于此，我院成立了由外科、内科、影像诊断和病理科等相关科室组
成的多科协作组，开辟绿色通道，确保患者在最短的时间内完成必要
的检查，做到尽早诊断，及时治疗。另一方面，许多病人在症状轻微
时常不到医院就诊，也是胰腺癌难以早期发现的重要因素之一。针对
这种情况，医务工作者，特别是从事胰腺专科的医师，有责任加强宣
教工作，普及相关知识。相信随着人们保健意识的增强，早期到医院
就诊的病例会逐渐增多。
3.监测高危人群是发现早期胰腺癌的重要途径：目前的研究表明，
胰腺癌存在着高危人群，对其进行筛查和监测，能够尽早发现胰腺癌，
使早期诊断成为可能。胰腺癌的高危人群包括以下几个方面：（1）
年龄大于40岁，有上腹部非特异性症状的病人。（2）有胰腺癌家族
史者，有人认为遗传因素在胰腺癌发病中占5％～10％。（3）突发糖
尿病患者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无
肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。40％的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿
病。（4）慢性胰腺炎患者，目前认为慢性胰腺炎在小部分病人中是
一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎。
（5）内乳头状黏液瘤亦属癌前病变。（6）家族性腺瘤息肉病合
并有胰腺癌者高于正常人群。（7）良性病变行远端胃大部切除者，
特别是术后20年以上的人群，胰腺癌发病率升高1.65～5倍。（8）胰
腺癌的高危因素有吸烟、大量饮酒以及长期接触有害化学物质等。
4.合理选择辅助检查手段，尽早确诊胰腺癌：对临床上怀疑胰腺
癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如
B超、CT、MRI（磁共振成像）、MRCP和血清学肿瘤标记物等。B超有
简便、经济、无创、可重复等优点，对胰胆管扩张比较敏感；但有15
％～25％的病人因受肠气和胰腺位置的影响，无法清楚显示胰腺全貌。
CT应作为常规检查手段，特别是螺旋CT，在早期胰腺癌诊断方面可达
到超声内镜（FUS）的水平。MRCP是一种安全、无创的胰胆管影像学
检查技术，在反映胰胆管全貌上优于ERCP（逆行性胰胆管造影），但
在胰腺癌早期诊断方面尚不能完全取代ERCP。虽然目前血清学肿瘤标
记物对诊断早期胰腺癌的价值有限，缺乏像诊断原发性肝癌时AFP那
样敏感、特异的标记物，但将目前的肿瘤标记物联合检测（如CA199、
CA50、CA242、CA125或CEA等），并与影像学检查结果相结合，可提
高阳性率，有助于胰腺癌的早期诊断。
由于80％以上的胰腺癌起源于导管上皮，因此可利用ERCP检查收
集纯胰液，刷取脱落细胞行细胞学检查，癌基因突变和肿瘤标记物检
测，这是近年来胰腺癌早期诊断的一项重要进展，它能显著提高早期
胰腺癌的检出率。近年来文献中报道的微小胰癌的原位癌，均是采用
上述方法发现的，这部分胰腺癌病人的治疗效果相当满意，其5年生
存率近100％。值得一提的是，虽然胰液中K－ras基因突变并不能确
诊胰腺癌，但对阳性的患者应密切随访，及时处理。有报道胰腺癌确
诊前的3年半即发现胰液中K－ras基因突变者。近年有文献报告采用
一种简便的血浆DNA抽提方法，检测胰腺癌病人外周血浆中K－ras基
因突变率约为80％左右，由于其创伤小、快速准确、重复性好，患者
易于接受，尤其便于对胰腺癌高危人群进行监测。此项工作已在国内
几家大型医院开展，有可能为胰腺癌的早期诊断开辟新的前景。
另外，许多新的影像学检查手段已逐渐开始应用于胰腺癌的早期
诊断，如胰管镜、胰管内超声、动态螺旋CT（将ERCP与螺旋CT相结合
）、正电子发射断层扫描（PET）等，影像学技术的发展将使越来越
多的小胰癌得以发现。
5.加强基础研究，实现胰腺癌的早期诊断：寻找更加敏感、特异
的血清学肿瘤标记物，使之与无创的影像学方法相结合，成为有效筛
查工具。
赵玉沛 张太平 (2001.05.17)
胰腺癌手术：打开魔盒
胰腺，隐藏在腹部深处，曾被比喻作一“隐士”器官，孤芳自赏。
然而，当前胰腺却是一个“时尚”的器官，只是我们谈论得多，知道
得却很少！
就拿胰腺的两个最常见的疾病———急性胰腺炎和胰腺癌来说吧！
Fitz于1889年在其关于急性胰腺炎的经典著作中，将急性胰腺炎
分成水肿、出血、坏死或化脓性的类型，同时，亦注意到胰腺炎临床
表现和胰腺病理改变间不一定等同。一个多世纪过去了，我们所知道
的还是这些基本的事实。经过多次的胰腺炎国际分类会议，也未能确
定一个完满的论点，到了1992年才又回归到以临床为基础的分类。这
是否是进步？急性胰腺炎可能是现代化生活所付出的代价。近代研究
胰腺细胞内胰酶原活化是事件的始因。后来，就像“潘多拉”匣子打
开了，“魔鬼”
也就出来了。生活在现代化条件下的人，可能胰腺细胞里有更多
的“魔鬼”。如英国人的急性胰腺炎有20％的患者是重症急性胰腺炎，
总的病死率达10％。
急性胰腺炎时胰腺的“魔鬼盒子”打开了，外科医生要做什么，
能够做什么？外科医生正当束手无策的时刻，1863年Watts报道一例
用胰腺切除术获得好结果而激发了十分的热情，但只是带来失望。例
如Ranson在1974年时对5例患者在发病后48小时内做了50％～80％的
胰腺切除，结果全部死亡。外科医生不能回答切除术能否把“魔鬼”
杀灭。谁也说不清胰腺炎时胰腺是否还在分泌；胰腺既然坏死了，那
就和其他坏死组织没有两样，为什么一定要大动干戈呢？到如今，钟
摆似乎又摆回来了。“保守”，然而保守后面又是什么呢？
胰腺癌可能是世界工业化进程的另一个“魔鬼”。胰腺癌死亡在
美国占消化道癌死亡的第2位，上海市1977年胰腺癌的发病率为1963
年的3倍多，而北京胰腺癌占癌症死亡的第6位。99％的胰腺癌病人不
治而死。
自从1943年Whipple提出胰十二指肠切除术并证明其可行性以来，
半个多世纪过去了，人们对手术治疗胰腺癌抱有很高的希望，因为这
是治愈此症的惟一希望。随着外科医生的不懈努力，时间流逝，事实
却是无情的。毫无疑问，在这过程中，外科手术的死亡率下降了，术
后并发症减少了，然而长期生存率的有所提高并不能改变胰腺癌外科
治疗的暗淡前景。我国最近的调查，胰头癌手术切除率只达20％，而
5年生存率则为零。典型的是美国Gudjonsson在1995年的报告，从340
篇论文分析中，结论是胰腺癌外科治疗总的5年生存率只为0.4％，而
每个切除手术平均要花费15万美元，假如每30个切除手术中只有1例
能活过5年的话，那么，每例成功的切除手术要花去450万美元，而对
胰腺癌的总体结局不起任何改变，这在资源有限的情况下，根治切除
显然是个浪费！但是，与此相反，反对的声音也是很强烈的。另一方
面，Sener在1999年报道分析美国国家癌症数据库（1989～1995）共1
00313例胰腺癌资料，曾行胰腺癌切除者5年生存率为23.3％，然而极
值得注意的是，有不少的Ⅰ期胰腺癌患者，竟然未曾看过外科医生！
胰腺癌这个世纪难题在21世纪仍然是难题，但绝不能忽视外科所
作的努力和已取得的成绩。患者应该有获得这惟一的有效治疗的权利。
更广泛的合作是当前惟一的出路。
黄志强 (2001.05.17)
合理化疗和放疗
化疗及放疗，作为胰腺癌的辅助治疗效果远不能令人满意。
多药比单一用药为好，常采用FAM方案应严格规范化疗疗程。对
于不能切除的晚期病人可采用5－FU加外照射照射剂量不宜过大，疗
程要够长。
晚期病人可试用置入导管泵介入化疗。术中照射和术后外照射效
果相似。
胰腺癌由于症状隐匿，难以早期发现，切除率很低，一般不过10
％～20％，加之胰腺及其毗邻的重要组织器官解剖复杂，根治性切除
受到限制，手术效果极不理想。对于失去切除手术机会的大多数病人，
如何才能缓解症状并延长他们的生存时间，一直是外科医生深感棘手
的一个问题。胰腺癌主要是导管细胞腺癌，可能对化疗和放疗有一定
的敏感性。
一、化疗药物自60年代起，多种化疗药物都曾被用来治疗胰腺癌。
胰腺发生肿瘤后对化疗药物不敏感，目前认为肿瘤耐药，60％源于内
生性，40％为获得性。另外，由于胰腺癌多伴有大量纤维组织增生，
妨碍药物的穿透，也影响治疗效果，所以有时胰腺癌的转移灶反而比
原发灶的反应率高。化疗的单一用药效果较差，一般不超过15％，现
多采用联合用药，可促进肿瘤细胞的凋亡过程，以提高疗效。有多种
方案，如：①5－FU（5－氟脲嘧啶）＋MMC（丝裂霉素）＋ADM（阿霉
素），②5－FU＋MMC＋Streptozocin（链氮霉素），③5－FU＋MMC＋
ADM＋Streptozocin，④5－FU＋LV（甲醯四氢叶酸）＋a－IFN（干扰
素），⑤5－FU＋CBD（卡铂霉素）＋LV＋a－IFN等，有效率或反应率
各家报告不一，一般在40％左右，而单项药物应用，反应率不足10％。
临床采用FAM方案较多。近年采用置入导管泵，经股动脉入路，或术
中直接插管均可，进行区域性化疗，胰头癌经胃十二指肠，胰体尾癌
经脾或胃左动脉，多使用5－FU250mg，ADM10mg，MMC2mg，每周1次，
有一定效果。加强区域性化疗，确实有一定反应率，但结果仍难以令
人满意。
二、放疗1.术前照射：有可能切除的肿瘤，术前不必照射，以免
延误手术时机。CT显示有局部侵犯者，术前可行照射，以提高切除率。
2.术中照射：手术室需备有照射装置，以便在手术室中进行。关
腹前照射，2000cGy，15＇，可杀灭残留的癌细胞，但据收集4篇报告，
均为根治手术，术后平均生存8～18个月，并不能提高生存率。对不
能切除的病人，术中放疗也不能延长寿命。
3.术后照射：一般和化疗联合实施，化疗药物常选用副作用较小
的5－FU一种。
三、放疗加化疗对此褒贬不一。切除术后放疗加化疗很少使用，
远不如单用化疗普遍。
对于不能切除或仅做了内引流的病人，只能采用化疗药物和外照
射联合治疗方案。
黄莚庭 (2001.05.17)
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