——关于根除幽门螺杆菌治疗必要性的探讨

　　幽门螺杆菌与上消化道疾病的关系在确认某一疾病与某一细菌的
关系时，必须遵循科赫原则——在感染该菌时，会发生这一疾病；而
无该菌感染时，不会发生该病；当将该菌清除后，该病可痊愈——至
今为止的研究显示，幽门螺杆菌（以下简称HP）只有在人类慢性活动
性胃炎中符合科赫原则。也就是说可以认为，HP是人类慢性活动性胃
炎的病因。
　　十二指肠溃疡与HP的关系十分密切。研究显示：十二指肠溃疡患
者HP感染率高达80％～100％。对HP感染者随访10～20年后发现，其
十二指肠溃疡的发病率较非感染者明显升高。在成功根除HP后，十二
指肠溃疡的一年复发率仅有1％～3％，与未根除者的复发率（50％～
70％）相比，其降低幅度是显而易见的。此外，十二指肠溃疡的并发
症如上消化道出血的复发率也明显下降。所以，十二指肠溃疡与HP高
度相关这一点已得到广泛的共识。
　　胃溃疡患者的HP感染率低于十二指肠溃疡患者，各方的报道多在
70％～80％之间。学者们也发现，在根除HP后，胃溃疡的愈合较未根
除者迅速，且复发率也低于后者。因此，多数学者也认可，部分胃溃
疡与HP相关。但从另一方面看，人群中HP的感染率为60％～70％，却
并非所有感染者均患有消化性溃疡。所以，尽管消化性溃疡特别是十
二指肠溃疡与幽门螺杆菌的关系密切，但并不符合科赫原则。
　　最能引起人们惶惑的莫过于HP与胃癌的关系。已发现，HP感染率
高的人群中胃癌的发病率较高，感染者10～20年后胃癌的发生率也高
于非感染者。而在幽门螺杆菌感染者中，萎缩性胃炎、肠上皮化生及
非典型增生等发生率也较高。尽管世界卫生组织已将HP列为胃癌的一
类致癌原，但多数学者认为，从HP感染到胃癌发生之间历经胃炎、萎
缩性胃炎、肠上皮化生及典型增生的漫长过程，而并非简单的从A导
致B的直接关系。在胃癌这样一个多因素疾患中，HP所起的作用究竟
能占几何仍需进一步探讨。
　　另有些研究显示，HP与低度恶性的胃黏膜相关性淋巴样组织淋巴
瘤的发生可能有一定关系，部分淋巴瘤患者在根除HP后，肿瘤缩小或
消失。HP还有可能在一些少见病，如巨大皱壁性胃炎的发病中起一定
的作用。有关研究结果之间相互矛盾，目前还不能确定HP感染与功能
性消化不良之间存在因果关系。
　　近年来的研究展示了HP另一方面的现象：已发现在根除HP的患者
中，胃食管反流病的发病率升高，HP感染率较低的人群中，虽然胃癌
的发生率较低，但食管癌的发生率上升。虽然还不能得出HP可能对一
些食管疾病具有保护作用的结论，但至少已提示我们，应注意到有关
HP的另一个侧面。
　　幽门螺杆菌治疗的适应症消化学者们经过多年的研究和争论，已
就HP治疗问题达成共识。（1）对于存在HP感染的消化性溃疡患者（
包括十二指肠溃疡和胃溃疡），无论是初发还是复发，均应采用抗菌
治疗。（2）对确认HP阳性的慢性活动性胃炎患者可以采用根除HP治
疗。（3）不建议以预防胃癌为目的对大规模的人群采用抗HP治疗，
但对有胃癌家族史，且感染年龄较早，并已出现萎缩性胃炎的患者可
以考虑行根除HP治疗。（4）HP阳性的低度恶性胃黏膜相关性淋巴样
组织淋巴瘤可以采用抗HP治疗。（5）对功能性消化不良患者进行抗H
P的价值尚不能确定。（6）对需要长期服用非甾体抗炎药，且高度可
能出现上消化道黏膜损伤的患者可以进行HP治疗。
　　不当治疗的负面效应显而易见，并非所有HP感染者均需治疗。首
先，有相当一部门幽门螺杆菌感染者是无症状感染，而50％～60％的
HP菌株具有空泡毒素活性，这类产毒株与胃及十二指肠疾病关系密切，
非产毒株感染者致病性较弱，因此并非所有HP感染者均有治疗的必要。
其次，抗HP治疗并不一定使每一位感染者均能获益。由于功能性消化
不良及胃食管反流病等疾病与HP的关系并不明确，抗菌治疗并不一定
能改善患者的预后。再者，由于全世界感染HP者超过半数，而如果人
群中抗生素应用过于广泛，还会导致耐药菌株的产生和流行，给以后
的治疗带来困难。不仅如此，目前治疗HP的方案均有一定的失败率，
也均有一定的副作用发生率，抗菌治疗不一定能够达到预期的目的，
相反还有可能对患者造成新的伤害。最后，我们不能抛开患者的整体
状况而只考虑HP一个方面。不能只为根除HP而让患者承受发生严重副
作用的风险。值得强调的另一点是，对持续HP阳性者短期内反复抗菌
治疗是不明智的（即使是有治疗必要）。因为抗菌治疗后残留的HP可
能会有形态及代谢特性的改变，短期内对药物的敏感性可能有较大的
变化，并可能会增加治疗的失败率。

夏志伟  (2001.06.07)