治疗胰腺癌,我们有哪些手段?

     胰腺癌是致死性最强的人类肿瘤之一,占男性肿瘤死亡的第5位,女性第6位。对胰腺癌的病因学我们所知甚少,大多数病人发现时已经有远处转移或局部浸润而无法接受外科手术切除。因此,对于大多数病人,缓解症状,改善生活质量是胰腺癌治疗的主要目的。

     目前,胰腺癌有哪些主要的治疗手段呢?

    

    手术切除

     手术仍然是潜在的唯一可治愈胰腺癌的治疗方式,大约10%的病人符合手术切除指征。但是,现有研究显示,在这些病人中,手术切除后的5年生存率也只有10%~25%。

     胰腺癌主要的手术方式仍是胰十二指肠切除术,手术死亡率为5%,并发症发生率为40%。与标准淋巴结清除术相比,胰腺癌扩大淋巴结清除术并未显著提高病人生存率,反而并发症发生率更高。

     关于手术切除前行内镜下胆道支架置入的价值,目前仍存在争议。

    

    辅助治疗

     术后辅助化疗已经成为胰腺癌的标准治疗方式,这是基于ESPAC-1研究所得出的结论。但是,对于局部浸润和远处转移的胰腺癌病人,辅助化放疗的疗效目前仍不理想。

    

    局部浸润或远处转移晚期胰腺癌的姑息治疗

     胰腺癌姑息性治疗包括:⑴ 内镜下支架置入术,⑵ 外科手术,⑶ 化疗,⑷ 放疗,⑸ 介入放射技术。

    

    阻塞性黄疸

     对于阻塞性黄疸患者,采用内镜下支架置入术或外科改道手术两种方法治疗,病人的中位生存期相似。

     80%的病例接受支架置入后黄疸可以减轻。对于内镜下无法接受支架置入的病人,通常可以用经皮放置支架术以解决黄疸问题。对已无法手术切除肿瘤的病人,姑息性胆管改道联合胃肠吻合术通常可以缓解黄疸症状及以后可能发生的胃出口梗阻。

    

    胃出口梗阻

     在胰腺癌病人中,胃出口梗阻的自然病程和真实发生率目前还是未知数。一部分伴呕吐的病人可以有基于神经受累或作为伴癌综合征现象出现的胃排空延迟存在(图)。对于这部分病人,胃改道手术无益,胃动力制剂可能有效。

     对于可以手术切除的病人,手术切除是最好的选择。如果不能切除,可行胃改道手术。如果病人胰腺肿瘤已经不能切除,且伴有胃出口梗阻者的生存期只有4周。

     内镜下十二指肠支架置入安全,可以显著改善病人生活质量和吞咽困难指数,如果复发,可以重复进行内镜下处置。

    

    肿瘤导向治疗

     在局部浸润性胰腺癌病人中,最常用化放疗来缓解病人症状。5氟尿嘧啶和吉西他滨可以作为放疗增敏剂,接受增敏剂治疗者的生存期可延长1倍。

    

    疼痛的治疗

     疼痛严重影响胰腺癌病人生活质量。胰腺癌疼痛治疗应遵循个性化治疗原则。大多数病人的疼痛可以用对乙酰氨基酚、非类固醇类抗炎药或联合阿片类药物缓解。

     胰腺痛觉纤维通过腹腔神经节并入内脏大、小神经,然后进入脊髓,缓解疼痛治疗也可通过破坏这条通路来实现。通过放疗或手术行腹腔神经丛松解术也取得了一定的疗效。近期应用的超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术可有效控制胰腺癌病人的疼痛,安全性良好。

    

    胰腺功能不全

     胰管阻塞可能会引起胰腺功能不全症状,例如脂肪泻和体重减轻。口服胰酶补充剂可控制这些症状。而胰腺内分泌功能不全(糖尿病)应按2型糖尿病来治疗。

    

    展 望

     新技术的发展,可能会给胰腺癌提供更好的治疗选择。许多以表皮生长因子受体和血管生成等为靶向的生物学治疗药物正在进行临床试验。新的放疗技术导向性治疗肿瘤将会有更好的精确性。

     总之,目前胰腺癌仍旧是致死性疾病,在近期,治疗仍以缓解症状为主,而不是追求治愈率。

     [陆颖影摘译自Aust Fam Physician 2006,35(4)∶177]

    

    B1~B3版特约主任编委 王兴鹏

     现任上海交通大学附属第一人民医院副院长、消化科主任、教授,还担任上海市胰腺疾病重点实验室主任、上海交通大学医学院胰腺疾病研究所所长、亚太地区胰腺病委员会委员、中华医学会消化病学分会常委、胰腺疾病学组副组长、上海市消化病学会副主任委员和美国Pancreas杂志编委及十余种杂志的编委、副主编或审稿专家,是我国《急性胰腺炎诊治指南》、《慢性胰腺炎诊治指南》主要起草者。