双相情感障碍的治疗

     尽管锂盐等许多药理学作用不同的药物对双相情感障碍均有一定疗效,但临床医生和患者仍感到疗效不理想。治疗上常表现出起效缓慢、反应不充分、依从性差和易复发的特点。因此,双相情感障碍的难治性仍然是临床中面临的一个主要问题。

    定 义

     目前难治性双相情感障碍还没有公认的定义,要结合几方面综合判断:①明确临床相,是急性躁狂、急性抑郁还是维持治疗期间的突然发作;②明确充分治疗失败的次数,确定有效治疗的最低阈值剂量,并排除不能耐受者;③在判断难治性躁狂或持续性快速循环型情感障碍时,要排除正在服用抗抑郁剂者;④疗效判定,对于急性躁狂,杨氏躁狂分级量表(YMRS)降低程度应>50%或低于某一特定临界值,对于持续治疗者,出现1次突发事件或在某一特定时间段出现1次以上突发事件;⑤ 了解联合治疗的确切次数,考虑排除不依从治疗的情况。

    一线治疗

     急性躁狂的一线治疗药物包括锂盐、丙戊酸盐、第一代抗精神病药(只有氯丙嗪被美国FDA批准)、第二代抗精神病药(包括奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮和阿立哌唑)。虽然支持卡马西平作为急性躁狂一线治疗药物的证据不充分,但最近的两项研究证明卡马西平缓释剂治疗急性躁狂有效,因此,卡马西平缓释剂也被FDA批准用于治疗急性躁狂。

     2003年前,锂盐一直是唯一得到FDA批准用于双相情感障碍维持治疗的情感稳定剂。近年来,另外3种药物也相继被FDA批准用于双相情感障碍维持治疗,即拉莫三嗪、奥氮平和阿立哌唑。与安慰剂相比,拉莫三嗪能够延迟躁狂和抑郁的复发,但延迟躁狂复发的作用不如锂盐,延迟抑郁复发的作用和锂盐相当。奥氮平预防情感症状复发的作用稍优于锂盐。阿立哌唑预防情感事件的作用优于安慰剂。

    难治患者的治疗

     在使用一线药物正规治疗的情况下,仍有相当一部分患者疗效欠佳,此时有以下方案供选择:

     1. 其他抗惊厥药 包括新一代药物如托吡酯、噻加宾和较老的药物苯妥英。

     2. 联合治疗 在临床实践中,也常规采用联合治疗。对于急性躁狂,大量数据表明联合治疗的疗效优于单一治疗,其中最常见的是一种第二代抗精神病药联合一种传统的情感稳定剂如锂盐或丙戊酸盐。现有的安慰剂对照研究均发现,和利培酮、奥氮平和喹硫平联合应用的疗效较单用锂盐或丙戊酸盐时高20%~25%。

     比较联合和单一治疗在双相情感障碍维持治疗中疗效的研究非常少。在过去10年中仅有3项,唯一一项大样本研究比较了奥氮平联合锂盐或丙戊酸盐与单用锂盐或丙戊酸盐预防急性燥狂复发的疗效。结果显示,以症状复发中位时间为评估指标,联合治疗组疗效更好,但以症状群的复发率来评估,两组疗效无差别。比较双丙戊酸钠联合锂盐与单用锂盐的初期研究中,治疗1年后联合治疗复发率低于单药治疗,但不良反应及因不良反应而退出研究者也多于单药治疗。

     卡马西平合并氯氮平联合治疗方案要慎用,因为两者都有严重血液学不良反应。此外,联合治疗,尤其是涉及到卡马西平和(或)丙戊酸盐时,应充分考虑药代谢动力学相互作用。

     3. 高剂量甲状腺素增效 在美国左旋甲状腺素作为增效剂的剂量是替代治疗剂量的3~4.5倍,可达每日379~482 mg。尽管剂量高,不良反应却较轻微。

     4. 氯氮平 由于氯氮平有较严重的不良反应,因此缺乏氯氮平治疗双相情感障碍的对照试验。但大量非对照研究表明,和治疗难治性精神分裂症一样,治疗难治性双相情感障碍时氯氮平也是一种必需考虑的药物。

     5. 电抽搐治疗 对于难治患者,不论是躁狂相、抑郁相还是维持治疗,电抽搐治疗都是一种重要的选择。

     6. 其他 如Ω-3脂肪酸、钙通道阻滞剂及地西泮等也可作为难治性双相情感障碍治疗的增效剂。同时,以家庭为中心的治疗、认知治疗、集体心理教育等社会心理治疗,作为辅助治疗也是不可或缺的。

    双相抑郁的治疗

     双相抑郁的治疗直到最近几年才较受重视,但对难治性双相抑郁的治疗规则还未达成共识。

     单相抑郁和双相抑郁一线治疗有两个重要不同点:①双相抑郁急性期治疗中情感稳定剂占更突出地位;②要注意抗抑郁剂对双相抑郁患者潜在的情感不稳定作用。此外,处方抗抑郁剂对双相抑郁Ⅰ型和Ⅱ型患者的危险效益比也不同。大多数临床指南、专家共识或治疗规则都推荐情感稳定剂,尤其是锂盐或拉莫三嗪作为双相Ⅰ型抑郁的一线治疗药物,对于严重抑郁患者,要考虑再联合应用一种抗抑郁剂;对双相Ⅱ型抑郁,推荐将锂盐或拉莫三嗪加抗抑郁剂作为一线治疗。

     对双相抑郁的预防,大多数指南都推荐在急性期使用抗抑郁剂,病情缓解后要尽快停用。但最近有证据表明,情感稳定剂合并抗抑郁剂长期治疗可能对部分患者更有帮助。服用情感稳定剂同时继续服用抗抑郁剂的双相抑郁患者,抑郁复发率更低,但不增加躁狂的发作。因此,对抑郁占优势的双相情感障碍患者,情感稳定剂合并抗抑郁剂的维持治疗方案可能更有益。

     [张卫华 摘译自Mol Psychiatry 2006,11(3):227]

    

     点评 与精神分裂症相比,目前包括精神专科医生在内的临床医生对双相情感障碍常见性、复杂性和难治性还缺乏充分认识和重视。逐渐积累的证据表明,在心境障碍中,双相情感障碍和抑郁症的比例可能达到1:2甚至1:1,远高于以前所认为的1:5左右的比例。我们结合国内的临床实践摘要报道这篇综述的主要内容,希望借此引起广大同道对双相情感障碍诊疗的重视。