抗抑郁药“耐药”怎么办

　　病因
　　抗抑郁药是国内目前抑郁症治疗最主要的方式，也是比较经济和
方便的方式。抗抑郁药种类繁多，虽然作用机制不尽相同，但每一种
药物大约只对70％左右的患者有效，有一部分患者治疗无效。这些患
者中部分是“难治性抑郁症”。
　　还有部分在抗抑郁剂治疗中已经达到临床痊愈的患者，在维持治
疗期间药物剂量未变，也没有任何心理社会应激事件，却出现了抑郁
复发。这一现象被称之为“对抗抑郁剂的快速药物抵抗反应”，简称
失效现象（tachyphylaxis）。失效现象产生的原因目前不十分清楚。
这种现象有点像细菌对抗生素类药物出现耐药性。国外相关研究发现，
抑郁症患者对抗抑郁剂耐药性的发生率在25％左右，一般出现在维持
治疗期的第31周左右。

　　对症
　　●首先不要频繁换药抗抑郁药的起效时间通常在2～4周，因此选
择一种药物治疗后至少使用4周以上再判定无效。如果经过足够治疗
剂量、足够疗程而抑郁症状仍然未得到缓解（一般出现的比例约为30
％），则应考虑换药。换药应注意选择作用机制不同、药物结构不同
类型的抗抑郁剂，这样往往可能又出现疗效。如某些患者经选择性5
－羟色胺再摄取抑制剂治疗无效，可以考虑文拉法辛、曲唑酮、米氮
平等新型抗抑郁药物或单胺氧化酶抑制剂如吗氯贝胺等。
　　●联合治疗经过两种以上作用机制的药物足疗程治疗仍然无效的
难治性抑郁症，及对抗抑郁剂产生快速药物抵抗反应的病人，可以尝
试联合用药，包括两种抗抑郁药合用、抗抑郁药与情感稳定剂（如锂
盐）合用、抗抑郁药与非典型抗精神病药物合用。
　　近期研究显示，抗抑郁剂如氟西汀与新型抗精神病药物如奥氮平、
利培酮等联合应用，治疗抑郁症的疗效和安全性均比较理想。这里需
要强调的是，选择性5－羟色胺再摄取抑制剂和单胺氧化酶抑制剂不
能合用，否则可能出现严重的不良反应，即5－羟色胺综合征，严重
者可能导致死亡。
　　●电休克疗法对于症状特别严重的难治性抑郁症患者，尤其是有
严重自杀观念和有过自杀行为的患者还可以接受电休克治疗。目前使
用较多的电休克治疗是经过改良的无抽搐电休克治疗，治疗过程中使
用麻醉和肌肉松弛剂，所以安全性相对较高，且治疗过程中患者没有
痛苦。电休克治疗的疗效确定，国外相关研究显示，电休克治疗对于
难治性抑郁症的有效率可达70％左右。
　　●其他治疗心理治疗也是抑郁症治疗的有效方法，它通过治疗改
变抑郁症患者非理性的信念，使患者能客观对待自己，从而达到治疗
抑郁症的目的。研究资料还显示心理治疗合并抗抑郁药治疗能够提高
抗抑郁药的疗效。

　　提醒
　　切忌乱停药。抑郁症是容易复发的精神疾病。患者经过有效的药
物治疗一般在三个月后通常症状都能基本消失，社会功能恢复，达到
临床痊愈的标准。但是如果此时停药，许多患者症状就会反复。研究
发现，未使用药物维持治疗的患者1年内复发率高达60％以上。所以，
达到临床痊愈的首发抑郁症患者应当继续巩固治疗达到6个月以上，
而复发的患者应维持治疗1年以上甚至更长，多次复发的患者可能需
要终身服药。维持治疗过程中患者应定期门诊随访，调整用药。
　　一般说来，患者如能够主动就医，家庭和社会支持，抑郁症患者
能够得到早期明确诊断、及时治疗以及足剂量、足疗程的抗抑郁治疗，
一般都能取得较好的疗效。对于“难治性”抑郁症或对抗抑郁药物“
失效”的患者，积极进行系统的再评估，评估药物的种类、剂量、疗
程和依从性等方面是否恰当，经过以上治疗措施充分处理，也往往能
取得较为理想的疗效。

复旦大学附属华山医院精神科苏亮 2006.06.21