遏制狼疮进展,吗替麦考酚酯(骁悉)迎难而上

     吗替麦考酚酯(骁悉,MMF)自1997年首次在中国成功应用于狼疮性肾病(LN)以来,在全球范围内引起了广泛关注。十年间MMF在自身免疫性疾病领域,特别是在LN的治疗方面,其临床疗效和安全性已得到大量的多中心大样本、随机对照临床研究的验证。

     为进一步推动狼疮治疗领域的发展,规范MMF在自身免疫性疾病领域的应用,2006年3月25日主题为“心悉健康,引领未来”——2006狼疮(中国)论坛在上海召开,中国工程院院士黎磊石教授为大会致词,中华医学会风湿病分会前主任委员陈顺乐教授、董怡教授,中华医学会肾脏病分会主任委员陈香美教授担任主席,来自全国肾脏病领域和风湿病领域近200名临床医师参加了本次论坛。

    

    LN治疗的挑战与机遇

    南京军区南京总医院 黎磊石 院士

     LN在中国并不少见,近年来在治疗上也有许多进展。在LN治疗的过程中,其病理分型有重要作用,不论是WHO的分型,还是ISN/RPS分型,国内外研究均证实,Ⅲ型、Ⅳ型LN属于较难治类型。中外专家研究的结果均提示,LN是否合并肾血管病变是其预后的重要指标,可预测患者是否发生肾衰,无肾血管病变者预后好;有肾血管病变者治疗难度大,预后差。

     目前LN治疗面临的挑战是:①传统的治疗方法不是对所有的患者都有效;②治疗相关的毒性问题;③尽管1/3的病人早期治疗,仍可能复发;④LN的组织改变不同,其中有肾血管炎性病变、有膜性改变者对传统疗法不敏感。此外,在冲击治疗后,什么样的维持治疗方案是最合适的目前并不确定。

     过去10多年来有许多的免疫抑制剂用于治疗LN,其中的亮点是MMF。免疫抑制剂治疗首先要进行诱导治疗,目的是尽快控制病灶及临床表现,随后用维持治疗防治复发及慢性病变进展,这在国际上已有许多证据。

     在诱导治疗方面,Chan2000年在NEJM上报道,对42例弥漫增生型LN患者治疗12个月,分MMF治疗组和环磷酰胺静脉冲击疗法(IVCY)组,结论是MMF与IVCY疗效相当,而毒性小于IVCY。

     Hu2002年在Chin Med J上报道,46例Ⅳ型LN患者分别用IVCY和MMF治疗 6个月,结论是MMF疗效优于IVCY,且不良反应少。我院在国际上用MMF治疗的第1例患者目前已生存近10年,其治疗前后的肾活检病理变化如图。

     Ginzler2005年在NEJM上报道,140例患者(IVCY69例、MMF71例)治疗6个月,结果显示MMF在疗效和安全性方面均优于IVCY。

     上述证据表明,在LN诱导治疗时,MMF疗效至少与传统方法相当或更优,而毒副作用更少。

     在维持治疗方面,Contreras 2004年在Lupus上报道,59例LN患者在接受了相同的短疗程IVCY诱导治疗后,随机接受IVCY(20例)、或MMF(20例)、或硫唑嘌呤(AZA)(19例)随访3年,MMF组长期维持治疗无事件生存率及无复发生存率更高,结论是:对于增殖性LN,在短期的IVCY治疗后继以MMF或AZA维持治疗,比IVCY疗效更好且更安全。

     因此,MMF治疗LN有效,尤其对合并血管炎性病变者,可以作为IVCY的替代治疗,作为第一线诱导治疗。其合适的维持治疗方案、剂量和用法,今后还需要不断研究。