提醒患者：认识早餐前的高血糖——黎明现象，不要忽略降糖药
物的不良反应
    提醒医生：应该仔细辨别低血糖后的高血糖反应，慎重调整原有
治疗方案

　　某女患者62岁，患糖尿病20年，口服优降糖、二甲双胍治疗，3
年前因糖尿病视网膜病变、神经病变和微量蛋白尿开始换用胰岛素治
疗。近一个月“饮食控制差”，自行调整胰岛素剂量（见右表）。
　　门诊就诊时医生嘱其控制饮食，并调整胰岛素用量。患者自觉有
饥饿感，无法按要求控制饮食，经常加餐。患者否认饥饿时伴有心慌、
出汗、乏力等低血糖症状。为进一步控制血糖收住院监测全天血糖。
　　结果发现，患者有多次低血糖发生，血糖波动极大，1.9～24.3m
mol/l。低血糖时患者只有饥饿和轻度头晕和乏力。夜间1:00血糖4.2
mmol/l，3:00血糖1.9mmol/l。考虑到患者早餐前血糖升高可能为Som
ugy现象（低血糖刺激自身升血糖激素升高，导致的高血糖反应），
于是减少夜间诺和灵N剂量，患者夜间低血糖纠正，白天诺和灵R也逐
渐减少用量，饮食控制逐渐配合。最后胰岛素用量调整后，患者血糖
平稳出院。
　　这是一个典型的甲型药物不良反应的例子。患者由于神经病变，
对低血糖缺乏典型的反应，又没有及时监测血糖，因此忽略了药物不
良反应的存在，认为是患者饮食控制差导致血糖升高，所以增加胰岛
素剂量，以为可以将血糖控制住，结果血糖反而越来越高。
　　诺和灵N是中性低精蛋白锌人胰岛素，皮下注射后约1.5hr开始起
效，最大作用时间4～12hr，持续作用24hr。患者晚上22:00皮下注射
诺和灵N，药物最强作用在凌晨2:00～上午10:00。
　　这位患者夜间低血糖发生在3:00，导致低血糖后高血糖反应，所
以空腹血糖升高，诺和灵N用量增加，低血糖反应越重，空腹血糖越
高。将诺和灵N的剂量减少后，空腹血糖不再异常升高，白天诺和灵
R的剂量也就随之减少。
　　虽然医生和患者都知道胰岛素可能导致低血糖发生，但是在实际
治疗过程中，辨别低血糖后的高血糖反应有时有一定难度。这就给治
疗带来困惑。这种时候应当慎重处理，一定不要急于调整原有治疗，
要知道，原有的治疗是经过长时间考验的，偶尔的升高一定有它的原
因。
　　医生应该首先系统监测全天血糖，寻找血糖变化规律；同时冷静
分析引起血糖波动的原因，认真复习药物作用特点，分析患者血糖变
化与所用药物之间的关系，找到二者的“共振曲线”；然后再调整药
物种类或剂量。
　　患者如果遇到早餐前血糖较高、不易控制的情况，可以在家先监
测夜间1:00和3:00血糖，然后请医生帮助调药。

         解放军306医院糖尿病中心主任医师刘彦君2006.02.08 

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    您需要了解的知识点
　　■临床常见甲型不良反应
    药物不良反应是药物在正常用法和剂量时，由药物引起的有害的
和不期望产生的反应。根据不良反应与药物剂量的关系，药物不良反
应分为甲型和乙型两类。甲型不良反应与药物剂量异常升高有关，也
就是当药物剂量增加时，不良反应的几率升高，这种情况可以预见，
容易预防，导致的死亡率较低。乙型不良反应则与药物剂量异常升高
无关，常规毒理学筛选不能发现，通常难以预见，发生率低，但死亡
率高。临床上最常见的是甲型药物不良反应，如果医生在用药的过程
中牢记药物作用特点，根据病人代谢特征，个体化用药，就可以将这
种不良反应降到最低。
    ■早餐前高血糖是治疗难点
    低血糖是降糖药物普遍存在的不良反应，特别是降糖效果强、作
用时间长的传统降糖药物，在降低高血糖时引发低血糖事件的机会不
断增加。
　　早餐前高血糖是糖尿病治疗中的一个难点。许多患者在全天血糖
平稳后，空腹血糖可能会徘徊在7～8mmol/l，这种现象多是因为清晨
升血糖激素升高拮抗了胰岛素的作用造成的，我们通常称之为“黎明
现象”。为了治疗黎明现象，作用时间较长的中效胰岛素被广泛应用。
确实使黎明现象得到了一定程度的控制。但是，由于药物作用和代谢
特征，低血糖反应有时会发生。