预防冠心病降脂是关键

　　冠心病预防领域的革命
　　2005年岁末，在美国达拉斯举行的美国心脏协会（AHA）年会上，
一项关于高危人群强化降脂的重要试验（IDEAL）结果正式公布了：
　　●高危人群强化降脂大势所趋。
　　●低密度脂蛋白降得越低越好。
　　●用他汀类药物降脂安全有效。
　　1994年，同样是在美国达拉斯举行的AHA大会上，著名的4S试验
曾公布其研究结果：他汀类药物能显著降低冠心病患者的总死亡率，
而不增加由非心血管疾病导致的死亡风险。一场冠心病的预防领域的
革命由此拉开了序幕。随后的试验相继证明，降脂（尤其是低密度脂
蛋白）可以使初发或复发的心肌梗死发生率降低1/3。
　　那么，对于冠心病及危症（包括急性冠状动脉综合征、糖尿病合
并心肌梗死、心肌梗死合并代谢综合征等）患者而言，低密度脂蛋白
是否降得越低越好？使用大剂量他汀类药物的安全性如何？科学家在
继续进行探索。在4S试验结果发表11年后，在同一个城市和同一个会
场，也是同一位学者Pedersen教授公布了上述IDEAL试验结果，至此
为期11年的探索才被画上了一个圆满的句号。

　　降脂有多重要
　　目前已知，胆固醇水平每增加1％，心肌梗死的患病和死亡风险
就增加2％。遗憾的是，几十年来，大家用了种种方法，比如说切肠
子，以减少胆固醇的吸收；控制饮食；用烟酸、贝特等药物来降低胆
固醇等，但冠心病患者的总死亡率并没有降下来。也就是说，人们缺
乏真正有效的手段来预防冠心病。

　　需要明确的几个要点
　　■谁是需要强化降脂的人
　　可以确切地说，需要强化降脂的人是有冠心病和冠心病危症的病
人（即所谓高危人群），而不是所有人。
　　所谓冠心病危症病人包括：曾经发生过心肌梗死的糖尿病病人；
虽未发生过心肌梗死，但有腹主动脉瘤者；有症状的颈动脉硬化患者；
脑卒中患者；吸烟又喝酒，且血脂高的55岁以上的男性。所谓极高危
病人包括：发生过心肌梗死的糖尿病病人，有急性冠状综合征或发生
过心肌梗死的病人，吸烟等危险因素持续得不到纠正的做过搭桥手术
的病人。
　　■强化降脂应达到什么目标
　　★对于高危患者而言，胆固醇至少要降到100mg/dl以下。
　　★对于极高危患者来说，如果有可能，应把低密度脂蛋白降到70
mg/dl以下，或使患者治疗前低密度脂蛋白的水平降低30％～40％。
　　以上就是强化降脂目标的3个数据，即100、70、30％～40％。
　　■他汀类药物的使用量多大合适
　　☆要想把患者治疗前低密度脂蛋白的水平降低30％～40％，用目
前上市的任何一种降脂药，像阿托伐他汀10～20毫克，或辛伐他汀20
～40毫克，或氟伐他汀80毫克，或普伐他汀40毫克即可。使用上述药
物和剂量无论是从成本还是安全性来看，对多数中国人来说都是比较
合适的。
　　☆和其他药物一样，尽管他汀类药物使用剂量过大时会产生副作
用，但事实上，历史上没有任何一类药物做过如此大规模的临床试验，
其安全性证据也十分充分。即使发生肝酶增高和肌病，绝大多数患者
的症状在及时发现、及时停药后也都能缓解。因此，人们不必过分担
心。旧金山加州大学总医院的心内科主任认为，使用他汀类药物甚至
比使用阿司匹林还要安全。当然，对于需用大剂量使用他汀类药物强
化降脂的患者来说，注意监测药物不良反应是必要的。

中华医学会心血管病学分会副主任委员胡大一 2005.01.13