糖尿病患者血脂管理新进展

     糖尿病患者的血脂异常与非糖尿病患者相比有3大显著特点:⑴低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高不显著,但以小而密LDL-C为主;⑵甘油三酯(TG)升高;⑶高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低。所以人们不禁要问,糖尿病患者LDL-C水平不是很高,那么,对这些患者是否需要应用他汀类药物治疗?

     他汀类药物是否对糖尿病患者有益?

     UKPDS研究表明,单纯降低血糖对糖尿病患者大血管并发症的益处不显著,而LDL-C才是糖尿病患者罹患CHD最重要的预测因子,LDL-C每增加1 mmol/L,CHD危险就升高57%。究其原因主要是糖尿病患者的LDL-C虽然总数不高但质量很差,多为小而密的LDL-C。

     他汀类药物是目前降低LDL-C最有效的药物,几乎所有大型临床降脂研究都是围绕他汀类药物进行的,但其中专门针对糖尿病患者的研究较少,仅有CARDS研究。不过这些大型试验的受试者大都包含了糖尿病患者,尤其是心脏保护研究(HPS)所纳入的糖尿病患者数最多,所以结果也相对更重要,很多国际性指标都以此为参考。

     HPS研究入选的20556例患者中约6000例为年龄40~80岁、总胆固醇(TC)>3.5 mmol/L(135 mg/dl)的糖尿病患者(其中近1/3患者既往有CHD病史),分别给予辛伐他汀40 mg/d和安慰剂治疗,随访5年。亚组分析表明,辛伐他汀40 mg/d治疗使糖尿病患者主要血管事件的危险性降低22%(图1),与总人群的结果(24%)相似,而且不受基线LDL-C、血糖、性别、年龄和糖尿病病程的影响。

     可见,对于糖尿病患者来说,不是是否应该使用他汀类药物的问题,而是如何使用?

     何时开始使用他汀类药物?

     糖尿病患者的LDL-C一般不是很高,但是医生不应被其绝对数值所误导,而未能及时给予患者他汀类药物治疗。Stamler等人的研究显示,胆固醇较低的糖尿病患者心血管死亡的危险性高于胆固醇较高的非糖尿病患者。所以,应按照最新的NCEP ATPⅢ指南所建议,将无心血管疾病的糖尿病患者LDL-C控制在2.6 mmol/L以下,合并心血管疾病的糖尿病患者LDL-C控制在1.8 mmol/L以下。高于这一数值的患者,都应接受他汀类药物治疗。对于我个人而言,由于HPS亚组研究提供了充分的证据,在为糖尿病患者选择他汀类药物时,辛伐他汀40 mg/d是我比较喜欢的处方。

     TG升高的糖尿病患者如何降脂治疗?

     降低TG的措施是多方面的,包括生活方式的改变、血糖控制和降脂药物的治疗等。一般认为,当TG≥500 mg/dl时,患者有并发急性胰腺炎的危险,此时应服用贝特类药物。当TG介于200~400 mg/dl时,治疗主要目的是使LDL-C达标。

     在2005年的AHA年会上,公布了一项非诺贝特干预降低糖尿病事件研究(FIELD研究),患者随机接受非诺贝特(200 mg/d)或安慰剂治疗,主要终点为冠脉事件,包括冠心病死亡和非致死性心梗。5年随访结果显示,主要终点无统计学差异,表明单纯非诺贝特治疗效果不明显。研究者指出,应该在服用他汀类药物的基础上才考虑应用非诺贝特。

香港中文大学     Norman N. Chan