肢端肥大症治疗进展

     上海华山医院神经外科李士其教授,北京协和医院内分泌科金自孟教授,放疗科周觉初教授分别从手术、药物和放疗三方面对肢端肥大症的治疗进展进行了阐述。

     手术仍是肢端肥大症治疗的首选方法

     外科手术的作用在于切除肿瘤,明显和迅速地缩小肿瘤体积,所以手术切除垂体生长激素腺瘤仍然是治疗肢端肥大症的首选治疗方法。

     据国外最新的研究表明:经蝶窦手术切除垂体腺瘤对肢端肥大症患者安全有效,治愈率(国际标准)微腺瘤为80%~91%,大腺瘤40%~52%。就术后并发垂体功能减退而言,微腺瘤罕见,大腺瘤约5%~10%。

     李士其教授还强调所有患者术后均需定期、长期随诊,观察临床症状,监测血GH和IGF-1水平,定期进行影像学检查。

     药物治疗在肢端肥大症各治疗阶段越来越受到重视

     目前,临床上用于肢端肥大症的治疗药物有三种:生长抑素受体配基(SRL)即生长抑素(SST)类似物、多巴胺受体激动剂、GH受体拮抗剂。根据临床疗效和安全性结果,生长抑素类似物是首选药物。而在生长抑素类似物中,长效生长抑素类似物——醋酸奥曲肽微球(善龙)是目前国际和国内最主要的长期治疗药物,除此还有长效制剂兰瑞肽。

     1) 生长抑素类似物——药物治疗的首选

     此类药物的优点是疗效确切,安全性、耐受性好。金自孟教授报告了北京协和医院1987-1992年进行的奥曲肽治疗肢端肥大症的临床研究结果。治疗后70%的患者血GH和IGF-1水平恢复正常,无效率仅5%左右,其余25%患者的血GH水平也显著降低,临床症状和体征明显改善。

     国际关于生长抑素类似物治疗生长激素垂体腺瘤的36项研究(纳入921例患者)的荟萃分析显示,42%的患者肿瘤缩小,超过97%患者的肿瘤生长得到控制。几种生长抑素类似物中,善龙对缩小肿瘤体积的总体疗效最显著。

     综合各个临床研究结果表明,应用善龙后发生胆结石者多见于原来胆囊就有基础疾病者。除胆囊结石外,其他不良反应均很轻微。因此在肢端肥大症的治疗过程中,生长抑素类似物主要在以下阶段发挥作用:

     1. 一线治疗:适用于患者出现明显并发症,严重代谢紊乱,不适于手术或恐惧手术治疗的患者

     2. 术前辅助治疗:目的是缩小肿瘤体积,改善患者全身状况,提高手术疗效。

     3. 术后辅助治疗:适用于术后经血GH水平监测,病情仍然未控制的患者。

     4. 放疗后过渡治疗:放疗后血GH水平降低缓慢,在此期间,生长抑素类似物可以作为过渡治疗控制病情。

     5. 并发症的治疗:GH降低可改善GH过多的症状。

     2) 多巴胺受体激动剂

     多巴胺受体激动剂临床使用发现对GH抑制的效果有限,疗效不满意。

     3) GH受体拮抗剂

     GH受体拮抗剂是相对较新的一类药物,可改善血GH过多的症状,快速并明显降低IGF-1;由于临床使用时间较短,长期使用的疗效及安全性尚不清楚。

     放疗是GH分泌型垂体腺瘤的重要辅助治疗手段

     垂体放疗通常不作为首选治疗方案,常用于术后残留肿瘤的辅助治疗。

     一项意大利研究表明,47例术后残余肿瘤接受传统放疗,15年时血GH达标率为77%,局部肿瘤控制率达95%,但是垂体功能低下率高达85%。所以说常规放疗对GH分泌型垂体腺瘤是有效的,但垂体功能低下的发生率亦很高。对手术和药物未能控制的者仍是适宜方法。新型放疗方法可减少靶周剂量,提高疗效,降低放射损伤。

     讨论:参会专家在深入讨论和对循证医学资料分析的基础上,对如何规范化管理和诊治肢端肥大症达成共识。在现有的经济及医疗保障体系下,对多数患者而言手术仍然是一线治疗措施。对于手术后仍有垂体腺瘤残余、或再次复发及血GH、IGF-1仍然不能达标的患者,可进行药物治疗和放疗。在药物治疗中,生长抑素类似物是术前、术后以及放疗后重要的补充治疗。