糖尿病伴高血压病用药要考虑些什么

　　流行病学调查资料表明，60％以上的糖尿病患者合并高血压病。
糖尿病和高血压都是引起动脉粥样硬化、冠心病及中风的主要危险因
素。因此，糖尿病患者选择抗高血压药物时，除了关注药物的降压效
果外，还应顾及药物是否对心、脑、肾有保护作用，以及药物对血糖
的影响等诸多因素。世界卫生组织推荐的一线抗高血压药物包括六大
类，分别是利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧
张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）及α
受体阻滞剂。研究证实，上述药物除α受体阻滞剂外，均可减少心血
管事件的发生，故被美国糖尿病学会推荐为糖尿病伴高血压的常用降
压药。了解临床医生在治疗疾病时和在用药上一般要考虑的问题，是
临床药师参与临床治疗的前提。在这里，我就糖尿病伴高血压病的用
药谈几点看法，以便共同提高临床用药水平。
　　一、选择抗高血压药物的一般原则
　　1.对靶器官（心、脑、肾）有保护作用。高血压可引起心、脑、
肾等靶器官的损害。糖尿病的慢性并发症也可导致心、脑、周围血管，
以及视网膜和肾脏病变，是导致患者致残、死亡的主要原因。所以，
糖尿病伴高血压的病人，心、脑、肾等重要脏器同时受到多重打击，
故应当选择对心、脑、肾等靶器官有确凿保护证据的药物。
　　2.降压作用平稳、持久。一般应选用长效或缓释剂型，其优点在
于降压作用温和，不易发生较大幅度的血压波动，而且这类药物可以
减少心血管不良事件的发生。其次是服药方便，患者不易漏服药物。
　　3.抗高血压药的应用时机及选择。根据美国糖尿病学会的建议，
所有糖尿病者的抗高血压药宜选用ACEI或ARB。糖尿病者收缩压大于
等于140毫米汞柱或舒张压大于等于90毫米汞柱时，不仅要调整生活
方式，而且应该接受抗高血压药物治疗。
　　二、常用的联合用药组合
目前高血压的治疗并不主张大剂量单一药物的应用，而是小剂量
多种降压药物的联合使用，这样不仅可以发挥药物的协同降压作用，
而且可以减少或避免不良反应的发生。对于糖尿病伴高血压的患者，
常用的降压药物组合是ACEI加CCB，或ARB加CCB，以及ACEI加寿比山，
或ARB加寿比山等。
　　三、应用影响糖耐量的抗高血压药物的注意事项
　　ACEI及ARB可增加胰岛素的敏感性，应用时要注意降血糖药物的
剂量，尽量避免低血糖的发生。糖尿病患者用β受体阻滞剂时，血糖
易升高，但该药在高血压、冠心病的治疗中具有不可低估的作用与地
位。因此，在糖尿病伴高血压及冠心病的治疗中并非绝对禁用。需要
注意的是在应用β受体阻滞剂时，患者出现低血糖时的临床症状可能
不典型，以致使低血糖不易被察觉，所以特别要加强血糖监测。
　　四、糖尿病伴高血压患者的血压控制目标
　　流行病学以及大规模临床试验均已证实，将血压控制在140/80毫
米汞柱以下对糖尿病患者有益，具体表现为糖尿病患者的总死亡率、
心脏事件、中风、肾病及视网膜病变的风险降低。因此，2004年美国
糖尿病学会提出，糖尿病患者的血压应控制在130/80毫米汞柱以下。
　　总之，糖尿病合并高血压者选用降压药物时，应综合考虑药物的
降压效果、对靶器官的保护作用以及可能对糖代谢产生的影响。既要
把握总体原则，又要遵循个体化原则，根据每个糖尿病患者的具体病
情，酌情选用合适的降压药物，以使血压控制在目标水平，减少或延
缓心脑血管事件、糖尿病微血管并发症的发生。

上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科主任医师包玉倩 2005.11.01