评阿司匹林“抵抗”

     阿司匹林在心脑血管事件防治中的作用已经为大量循证医学证实,然而临床上仍然有部分患者在服用阿司匹林的过程中发生心脑血管事件,或者血小板功能检测发现血小板聚集功能未达到相应的抑制状态,通称为“抵抗”, 又被称为“耐药”或“治疗反应变异”。

     生化“抵抗”的实验室检测方法主要有测定皮肤出血时间、采用血小板功能分析仪检测血小板聚集力及检测尿中血栓素代谢产物等。目前这些检测方法的特异性、敏感性及可重复性差,更为重要的是临床试验尚未证明有任何一种检测方法可以预测临床“抵抗”的出现并指导治疗,因此目前“抵抗”还仅仅用于描述一种现象,缺乏准确的定义和检测方法。

     阿司匹林剂量不足或患者依从性差是“抵抗”的主要原因。ATC荟萃分析显示,阿司匹林预防血管事件的最佳长期应用剂量为每日75~150 mg(100 mg),剂量小于75 mg/日则疗效不确定。我国相当一部分患者使用50 mg/日甚至更低的剂量,显然无法避免发生血栓性血管事件。部分患者虽然服用了足够的剂量,但是由于制剂质量、生物利用度差,也不能产生相应的疗效。此外,由于担心阿司匹林的不良反应而自行减少剂量或不能坚持长期服用,也是导致“抵抗”的重要因素。其他导致“抵抗”的原因还包括:ADP等诱导血小板聚集途径,环氧合酶-2的作用,合并应用其他非类固醇类抗炎药物,花生四烯酸代谢酶的多态性和吸烟等。

     在可信的检测手段及有效的治疗措施出现之前,规范使用阿司匹林是应对“抵抗”的主要策略,包括:(1)选择合适人群:阿司匹林适应证为冠心病中高危人群的一级预防及血栓性事件的二级预防。对于非血栓性血管事件(心内膜赘生物等)无治疗作用。(2)使用最佳剂量:长期使用的最佳剂量为每日100 mg,剂量小于75 mg/日则疗效不确定。(3)坚持长期使用:要选用高质量的肠溶剂型,减少不良反应,提高患者依从性。其他的对策还包括:慎重考虑合并使用非类固醇类抗炎药物,联用其它抗血小板药物,适当提高阿司匹林剂量等。

     “抵抗”是所有药物治疗中可能出现的现象,考虑到血栓及栓塞的多重因素,采用单一措施只能预防一部分血管事件不足为怪,积极控制其他危险因素如血压、血脂、血糖等,同样重要。在对“抵抗”缺乏明确的定义和检查方法前,最好的办法是坚持规范使用阿司匹林,使更多的患者受益。

北京大学人民医院     徐成斌