治心衰良药强心苷

　　洋地黄类药物治疗心力衰竭（心衰）的作用机制是抑制心肌细胞
钠－钾（Na＋/K＋）三磷酸腺苷（ATP）酶，而使心肌收缩力加强。
数十年来人们把心衰患者从洋地黄类药物治疗的获益完全归因于其正
性变力作用。但洋地黄类药物的有效作用可能部分与对非心脏组织的
Na＋/K＋ATP酶的抑制相关，如抑制迷走传出的Na＋/K＋ATP酶提高
心脏压力感受器的敏感性，可能减少中枢神经系统的交感神经输出。
并且洋地黄抑制肾脏的Na＋/K＋ATP酶，减少肾小管对钠的重吸收，
导致钠从远端肾小管释放，而抑制肾脏分泌肾素。因此，有假说认为
洋地黄治疗心衰的作用机制主要是减弱神经体液系统的激活，而不是
传统认为的正性变力作用。
　　尽管在过去的两个多世纪中曾有不同种类的洋地黄强心苷用于临
床，目前我国最常用的是口服的地高辛和经静脉使用的西地兰，而地
高辛是惟一一个有循证医学临床试验（安慰剂对照研究）的强心苷。
　　数个安慰剂对照的临床试验已显示在轻—中度心衰患者使用地高
辛治疗1～3个月可改善症状，提高生活质量和运动耐量。无论患者的
基础心律为心房颤动（房颤）还是窦性心律，无论心衰的病因为缺血
性或是非缺血性，无论是否同时使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI
），地高辛的有益作用都存在。加用地高辛对于临床状况和左室射血
分数（LVEF）产生有益作用，而停用地高辛则导致血流动力学和临床
病情恶化。这些较短期的临床研究仅提供证据表明，地高辛治疗轻—
中度心衰患者可改善临床症状，但不能证实地高辛对心衰患者预后（
存活率或疾病进展）硬终点的作用。
　　在洋地黄研究组（DigitalisInvestigationGroup，DIG）试验
中，6800例患缺血性或非缺血性心肌病和轻—中度心衰患者在利尿剂
和ACEI治疗的基础上，被随机分组分别接受地高辛（剂量至0.5mg/
天），或安慰剂治疗28～58月（平均37月）。试验的主要终点是存活
率，重要的次要终点是因心衰恶化住院。地高辛对总死亡率为中性影
响，（P＝0.80），因心衰死亡的轻度减少被其他原因死亡的增加所
抵消；地高辛显著减少因心衰加重的住院（28；P＜0.001），但对其
他原因住院的减少仅6例。
　　DIG试验表明，地高辛在未增加全因死亡的同时有益于心衰症状
的减轻和临床病情的改善，因此可减少因心衰恶化的住院。应当认为
DIG肯定了地高辛在慢性心衰治疗中的地位，地高辛是正性变力性药
物中惟一的能抑制交感神经系统的药物，是惟一的不增加心衰总死亡
率的正性肌力药物。
　　大多数心衰患者在使用利尿剂，ACEI等药物治疗后，仍有症状，
因此临床上需要在不导致临床预后恶化的前提下，采用可改善症状的
药物，地高辛使用方便，价格低廉，疗效明确，应列为首选。
　　既然地高辛对心衰患者预后无有利影响，其适应症为有心衰临床
症状的NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者，应与利尿剂、ACEI和β阻断剂
联合应用。地高辛不宜用于仅有LVEF下降，NYHA心功能I级的患者，
除非患者合并房颤。伴有房颤的心衰患者更应及早使用地高辛，但往
往需和β阻断剂联合使用，方可满意控制心室率。因钙拮抗剂对心衰
患者的预后无益，特别是短效制剂反可能有害，不宜联合应用地高辛
和维拉帕米或地尔硫（草字去早加卓）控制心衰时房颤心室率。
　　合并病态窦房结综合征或Ⅱ°或Ⅱ°以上房室传导阻滞的心衰患
者，只有在永久心脏起搏的基础上才可使用地高辛。房颤患者常使用
β阻断剂和胺碘酮治疗，地高辛和它们联合使用时，应注意对窦房结
和房室传导的抑制，胺碘酮也可提高地高辛的血浓度，但这三个药同
时使用已是不可避免的较常见的心衰合并房颤的治疗实践，此时，地
高辛应用小剂量（0.125mg/天）。
　　在急危重症心衰时应先经静脉使用西地兰0.2～0.4mg/天，病情
稳定后，改用口服地高辛。
　　地高辛的起始剂量与维持剂量为0.125～0.25mg/天，甚至可隔
日一次（尤其在年龄＞70岁或肾功能不良的患者）给药。为了控制房
颤的心室率，地高辛剂量可能用至0.375～0.50mg/天，但窦性心律
的心率很少需要0.25mg/天以上的剂量。即使是房颤患者，更安全有
效的用药方案是0.125～0.25mg/天的地高辛与β阻断剂合用。
　　无证据显示，监测地高辛血浓度对选择其剂量有指导意义。地高
辛的放射免疫测定仅适用于评估药物中毒，而无益于疗效评价。地高
辛血浓度与疗效不相关，没有证据显示增大地高辛剂量疗效也提高。
　　地高辛的不良反应主要包括：①心律失常（如室性早搏、室性心
动过速、房室传导阻滞等）。②胃肠道反应（食欲减退、恶心或呕吐
）。③神经系统不良反应（视觉异常、定向力障碍、神志混沌等）。
这些不良反应常见于地高辛血浓度＞2ng/ml时，但洋地黄中毒可发
生于低于此浓度的患者，尤其存在低血钾、低血镁或甲状腺功能低下
时。
　　当地高辛与维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、奎尼丁合用时，地高
辛血浓度增高，洋地黄中毒的危险性增加。此种情况下应减少地高辛
的剂量。
　　只要注意合理使用地高辛，洋地黄中毒少见，大多数慢性心衰患
者对地高辛的耐受性良好。
　　最近发表的随机螺内酯评价研究（RandomizedAldactoneEvalu
ationStudy，RALES）结果表明，在中、重度心衰（NYHAⅢ或Ⅳ级）
患者，充分使用利尿剂和ACEI的基础上，醛固酮拮抗剂螺内酯与安慰
剂相比，使全因死亡率进一步下降，联合使用地高辛的患者比未用地
高辛的患者的疗效更为明显。
　　RALES试验进一步肯定了地高辛在慢性心衰治疗中的地位。合理
使用强心苷是心衰现代药物治疗中不可忽视的组成部分。

赵民生 2005.09.14