正确认识美国内科医师学会(ACP)的《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》

中国医学科学院阜外心血管病医院     刘国仗

    1999年,美国心脏病学会(ACC)与美国心脏学会(AHA)及美国内科医师学会(ACP)联合制定了慢性稳定性心绞痛的诊疗指南。2002年,ACC/AHA对该指南进行了更新。此版指南对证据和背景文献进行了科学系统的回顾,对慢性稳定性心绞痛从诊断到治疗均进行了非常详尽的说明和推荐。2004年,美国内科医师学会(ACP)对2002版的ACC/AHA慢性稳定性心绞痛诊疗指南进行了摘要性的概述,并以此为基础发表了ACP《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》,此份指南内容比较简单,主要目的是方便美国的基层医生处理慢性稳定性心绞痛,因此在此份指南的开头部分也明确提到,如果需要了解更详尽的指南分析及背景资料,读者应该参考2002版的ACC/AHA指南全文,该文可从ACC的官方网站www.acc.org/clinical/guidelines/stable.pdf上获得。

     这份ACP指南虽然发表于2004年,但由于其只是从2002版的ACC/AHA指南中摘取了部分内容,一些最新的冠心病临床研究如2004年末公布的ACTION研究、CAMELOT研究以及PEACE研究的结果均未能包括在此份指南内,因此这份指南无法反映最新的冠心病临床研究进展。这份指南只能算是2002版ACC/AHA慢性稳定性心绞痛诊疗指南的简写版,以此来指导基层医师的诊疗工作,未免有些不足。

     2004年ACP指南分为二部分发表,第一部份概述了慢性稳定性心绞痛的诊断及危险分层,第二部分则重点概述了慢性稳定性心绞痛的治疗及随访。在有关药物治疗的推荐中,ACP指南推荐有症状的慢性稳定性心绞痛患者都要使用ACE抑制剂,属于A级证据。但是在2004年底发表的PEACE试验结果显示,在低危的冠心病患者中,ACE抑制剂群多普利治疗与安慰剂相比,对主要终点事件、总死亡率以及所有的二级终点事件的发生都没有显著差别。这项研究证明,ACE抑制剂无法使此类低危的冠心病患者获益,由此看来,ACP指南的这种推荐未免显得有些操之过急了。相比之下,ACP指南的蓝本——ACC/AHA指南中的推荐则较为客观,虽然ACC/AHA指南推荐ACE抑制剂用于预防心肌梗死和死亡以及减轻症状,但明确指出在合并有糖尿病和(或)左室收缩功能异常的确诊冠状动脉疾病患者中才有A级证据,这一推荐是依据HOPE研究(雷米普利)的结果。另外,ACP指南中也提到,ACEI抑制剂雷米普利和培哚普利对于冠心病患者的益处在HOPE研究及EUROPA研究中得到了证实,但这种益处是否具有类效应仍在争论中,是否能推广到所有的ACE抑制剂还值得商榷。

     由于2004年ACP指南未能包括一些临床上最新的有关慢性稳定性心绞痛治疗循证医学进展,让人不免觉得有些遗憾。比如2004年底发表的ACTION研究(硝苯地平控释片治疗冠心病效果评价试验),以及CAMELOT研究(氨氯地平与依那普利限制血栓形成事件比较试验),均证实长效二氢吡啶类钙拮抗剂不仅安全和有抗心绞痛作用,而且能够减少慢性稳定性冠心病患者的心血管事件的发生。依据这两项循证医学的结果,长效钙拮抗剂在慢性稳定性冠心病治疗中的地位应得到提升。

    

    专家相关评论

     ACP指南特别简单实用,能指导基层医师处理慢性稳定性心绞痛患者。但该指南又过分简单,以致读者还常常需要查阅其蓝本——2002年版的ACC/AHA指南。 ACP指南未能反映2002年以后心绞痛治疗领域中的某些最新进展(ACTION、PEACE、CAMELOT等研究),用来指导基层医师时就感到有一些不足,这令人感到遗憾。虽然有点苛求,但我们确实希望能够看到一部与时俱进的好指南。

    ——上海瑞金医院 施仲伟