简单实用但不完美的ACP慢性稳定型心绞痛指南
2004年美国内科医师学会(ACP)分两次发表了关于慢性稳定型心绞痛的指南(以下简称ACP指南),就慢性心绞痛的评价和治疗作了若干推荐。这些推荐的证据水平分成三级:A级表示证据来自多项大样本的随机临床试验;B级表示证据来自小样本的随机试验、对非随机研究结果的仔细分析、或者观察性的研究;C级推荐的依据是专家共识。
一、慢性稳定型心绞痛患者的
评价和危险分层
(一)临床评价
对于有症状的患者,首先需要查明胸痛是否与冠状动脉疾病(CAD)有关。应记录胸痛的特征(性质、部位、持续时间、诱发和缓解因素)、心血管病危险因素和合并的疾病。心绞痛须与心包炎、主动脉夹层、肺栓塞和胸膜炎等鉴别。
(二)无创性试验在诊断冠心病中的作用
所有怀疑心绞痛的有症状患者都应记录心电图。胸片对诊断没有帮助,除非患者有提示心力衰竭、心脏瓣膜病或心包疾病的征象。
(三)估计显著CAD的概率
概率<10%~20%时为低概率,>80%~90%为高概率,两者之间属中等概率。
推荐1
胸痛患者应根据年龄、性别、危险因素和胸痛特征来估计其罹患CAD的概率(B级证据)。中等或高概率的患者需接受进一步试验来进行危险分层。低概率的患者是否接受进一步试验,应该由患者和医师讨论决定。
(四)根据休息时左室功能估计预后
推荐2
有心肌梗死病史、有病理性Q波、有提示心力衰竭的症状或体征、或者有复杂室性心律失常的慢性稳定型心绞痛或无症状患者,应通过休息时超声心动图或核素血管造影技术来测定左室功能(B级证据)。
(五)中~高概率的有症状患者采用运动试验来帮助诊断和危险分层
推荐3
能够运动并且不服用地高辛的有症状慢性稳定型心绞痛患者,首先应该采用心电图平板运动试验(采用Bruce方案和Duke计分法)来帮助危险分层(B级证据)。心绞痛特征发生显著变化的患者也推荐心电图运动试验(C级证据)。休息时心电图有预激综合征、心室起搏心律、ST段压低超过1mm、或完全性左束支传导阻滞的患者,不推荐心电图运动试验(B级证据)。
(六)有症状患者采用负荷影像技术来帮助危险分层
推荐4
休息时心电图异常或正在服用地高辛的慢性稳定型心绞痛患者,如果能够运动、又没有左束支传导阻滞或心室起搏心律,推荐首先采用运动心肌灌注显像或运动超声心动图来帮助危险分层(B级证据)。
推荐5
没有左束支传导阻滞或心室起搏心律的患者,如果不能运动,推荐首先采用双嘧达莫或腺苷心肌灌注显像(B级证据)或多巴酚丁胺超声心动图来帮助危险分层(B级证据)。
推荐6 有左束支传导阻滞或心室起搏心律的患者,不管能否运动,均推荐采用双嘧达莫或腺苷心肌灌注显像(B级证据)。
推荐7 有左束支传导阻滞或心室起搏心律的患者,不推荐运动或多巴酚丁胺超声心动图(C级证据),也不推荐运动心肌灌注显像(C级证据)。
(七)无症状患者的危险分层
ACP指南所讨论的无症状患者,是指根据病史、心电图、冠状动脉造影或无创性试验的异常结果而诊断或怀疑为冠心病的无症状患者。ACC/AHA不推荐在无症状患者中“筛选”冠心病,但是在临床实践中,常常会遇到一些已经接受过“筛选”和动态心电图、电子束CT或其他试验显示“异常”的无症状患者。关于无症状患者采用进一步试验(心电图运动试验或负荷影像技术)来帮助危险分层的推荐与有症状患者相似,但推荐的证据水平均为C级。
二、慢性稳定型心绞痛患者的
治疗
(一)药理学治疗
治疗稳定型心绞痛有两个目的。第一目的是预防心肌梗死和死亡,第二目的是减轻心绞痛症状和减少缺血发作。旨在预防死亡的治疗应该优先使用。除药物治疗外,还必须推荐生活方式改良,例如戒烟、适当的饮食和运动锻炼。
1. 抗血小板药物 冠心病患者只要没有禁忌证,都应该常规使用阿司匹林(75~325
mg/d)。不能使用阿司匹林的患者可采用氯吡格雷。双嘧达莫不能用作抗血小板药,因为有可能增加运动所致的心肌缺血。
2. β阻滞剂 β阻滞剂用于心肌梗死后患者二级预防能减少心血管病事件,用于高血压患者能降低死亡率和病残率。
3. 降脂药 多项临床试验表明,CAD患者,包括慢性稳定型心绞痛患者,应该推荐使用他汀类降脂药。
4. 血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂 心脏后果预防评价研究(HOPE)和培哚普利降低稳定性冠心病患者心脏事件欧洲试验(EUROPA)显示,在高危或已患血管疾病的患者中,雷米普利与培哚普利能显著减少主要心血管病事件。
5. 硝酸盐和钙拮抗剂
硝酸盐不能降低陈旧性心肌梗死或CAD患者的死亡率。速释或短效二氢吡啶类钙拮抗剂会增加不良心脏事件。但是长效或控释二氢吡啶类钙拮抗剂,以及非二氢吡啶类钙拮抗剂,可缓解慢性稳定型心绞痛患者的症状、同时不会增加不良心脏事件。
(二)预防心肌梗死和死亡以及减轻症状的药物治疗
推荐1
以下药物应该用于有症状慢性稳定型心绞痛患者以预防心肌梗死或死亡并减轻症状:①阿司匹林(A级证据)或氯吡格雷(阿司匹林有绝对禁忌证时,B级证据)。②β阻滞剂用于有心肌梗死病史的患者(A级证据)或无心肌梗死病史的患者(B级证据)。③降低低密度脂蛋白胆固醇的他汀类药物(A级证据)。④ACE抑制剂(A级证据)。
以下药物应该用于有症状慢性稳定型心绞痛患者以减轻症状:①硝酸甘油舌下含服或喷雾吸入以即刻缓解心绞痛(B级证据)。②β阻滞剂有明确禁忌证时采用长效钙拮抗剂或长效硝酸盐(B级证据)。③β阻滞剂单独使用疗效不佳时加用长效钙拮抗剂或长效硝酸盐(B级证据)。
推荐2 在有症状的慢性稳定型心绞痛患者中,以下药物不能预防心肌梗死或死亡,也不能减轻症状:①双嘧达莫(B级证据)。②螯合剂(B级证据)。
(三)无症状患者中预防心肌梗死和死亡的药物治疗
推荐3
如果没有禁忌证,以下药物应该用于无症状患者以预防心肌梗死和死亡:①阿司匹林用于有心肌梗死病史的患者(A级证据)。②β阻滞剂用于有心肌梗死病史的患者(B级证据)。③他汀类药物用于确诊CAD或2型糖尿病患者(A级证据)。④ACE抑制剂用于合并有糖尿病和(或)左室收缩功能异常的CAD患者(A级证据)。
推荐4
以下药物用于无症状患者也有可能预防心肌梗死和死亡:①阿司匹林用于没有心肌梗死病史的患者(B级证据)。②ACE抑制剂用于无禁忌证的糖尿病患者(B级证据)。
(四)顽固性心绞痛患者的其他治疗
脊髓刺激、增强体外反搏和激光心肌打孔治疗的效益仍然缺乏证据,只能用于药物治疗无效并且不适合血运重建治疗的患者。
应定期随访慢性稳定型心绞痛患者。随访时应询问患者的体力活动改变情况、心绞痛症状有无变化、对治疗药物是否耐受、危险因素有无改变、是否有新的合并疾病。在治疗方案改变、症状加重或出现新的临床情况时应考虑适当的心脏检查或复查(包括超声心动图、负荷试验或冠状动脉造影)。
三、评论
ACP指南就慢性稳定型心绞痛的评价和危险分层提出了七项推荐,治疗方面提出四项推荐。这些推荐摘自2002年版ACC/AHA慢性稳定型心绞痛指南,因此是可信的,也有一定的权威性。与洋洋万言的ACC/AHA指南相比,ACP指南篇幅极为短小、内容极为简单,特别适合于在基层工作的各级临床医师。
ACP指南有其不足之处。首先,内容似乎过分简单,没有提及冠状动脉血运重建治疗(介入或手术)和其他一些临床上很有用的推荐内容,几乎没有任何理论机制的讨论或临床试验的引用。其次,ACP指南虽然发表于2004年,但由于只是从2002年版的ACC/AHA指南中摘取部分内容,因此难以反映最新的进展。
例如,近年来一些新的抗心绞痛药物初露锋芒,如钾通道开放剂尼可地尔和代谢调整药雷诺嗪或曲美他嗪等。这些进展,在ACP指南中均未提及。
又如,钙拮抗剂在慢性稳定型心绞痛治疗中的地位有可能上扬。众所周知,1995年钙拮抗剂的安全性受到抨击,以致2002年的ACC/AHA指南对钙拮抗剂的评价仍偏保守,认为即便长效钙拮抗剂也并非没有危险。但是2004年发表的硝苯地平控释片治疗冠心病效果评价试验(ACTION)和氨氯地平与依那普利限制血栓形成事件比较试验(CAMELOT)的结果,证实长效二氢吡啶类钙拮抗剂不但安全和有抗心绞痛作用,而且可以减少慢性稳定性冠心病患者心血管病事件,其效益不次于ACE抑制剂。
最后,
关于ACE抑制剂是否应该无条件地用于所有慢性冠心病患者存在争论。ACC/AHA指南虽然强烈推荐ACE抑制剂用于预防心肌梗死和死亡以及减轻症状,但明确指出在合并有糖尿病和(或)左室收缩功能异常的确诊CAD患者中才有A级证据。ACC/AHA指南还指出,这一推荐的主要依据是HOPE试验的结果;当时EUROPA试验和血管紧张素转换酶抑制剂预防事件试验(PEACE)正在进行之中,其结果将回答在那些危险程度较低的CAD患者中,ACE抑制剂是否具有同样的心血管保护作用。在这样的背景下,ACP指南推荐有症状的慢性稳定型心绞痛患者都要使用ACE抑制剂,都属于A级证据,似乎有点操之过急了。2004年底发表的PEACE试验结果显示,在低危CAD患者中,群多普利治疗组与安慰剂组的主要终点事件、总死亡率以及各项二级终点事件的发生率都没有显著差别。因此,使用ACE抑制剂也需要考虑效益-风险比,主要适用于有心肌梗死病史、合并糖尿病、左室功能异常、或者心绞痛症状反复发作等高危冠心病患者。
总之,ACP指南特别简单实用,能指导基层医师处理慢性稳定型心绞痛患者。但该指南又过分简单,以致读者还常常需要查阅其蓝本——2002年版的ACC/AHA指南。
ACP指南未能反映2002年以后心绞痛治疗领域中的某些最新进展,在目前用来指导基层医师时就感到有一些不足,这令人感到遗憾。虽然有点苛求,但我们确实希望能够看到一部与时俱进的好指南。
上海第二医科大学瑞金医院心脏科 施仲伟
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