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抗乙肝病毒选择干扰素还是拉米夫定
我表妹现年25岁，初三时（10年前）查出HBsAg阳性，乙肝小三
阳，ALT持续正常，一直有低热、疲倦乏力、肝区隐痛等症状，就诊
于多家医院均认为转氨酶正常，不需用药治疗，只需定期复查。自20
04年1月出现乏力、低热等症状加重，无黄疸，到兰医一医院化验检
查：HBsAg（＋）、抗－HBc（＋）、HBeAg（＋）（乙肝大三阳）、A
LT95U/L、HBV－DNA5.02×108copies/ml，血常规、肝脾B超、生化全
部正常，胆红素（直、间接）均正常。就诊于甘肃数家大医院，诸专
家众说纷纭，难以定夺，争论与诊疗焦点和疑惑有以下几点：
1.目前是否应该抗病毒治疗？怎样确定治疗方案？
2.患者为母婴垂直传播（其母为乙肝大三阳），抗病毒治疗应该
选择干扰素，还是拉米夫定？部分专家认为垂直传播所致乙肝大三阳
对于干扰素治疗毫无反应，从临床治疗毫无意义；部分专家认为HBV
－DNA复制水平高，应先用拉米夫定，然而该药的YMDD变异令人恐惧，
所以一直未敢用药。今日恳请国内肝病专家解答。
——甘肃省兰州市一医务工作者
关于你的来信提出的问题，意见如下：据来信，患者最近的检查
结果为：HBsAg（＋）、HBeAg（＋）、抗－HBc（＋）HBVDNA5.02×
108copies/ml，ALT95U/L，B超、血常规、其他生化检查均正常。
1.既然血清ALT已异常，而且大于正常值两倍以上，故应当进行
抗病毒治疗。
2.至于选择干扰素还是拉米夫定，从病情上来看两者均可以。两
者各有其优缺点：干扰素的优点是，它具有抗病毒及免疫调节双重作
用，疗程相对较短，一般6～12个月就有可能考虑停药，停药后复发
的机会少一些。缺点是，需要注射，不太方便，而且不良反应较大，
除对血象的影响外，治疗初期还可能有比较明显的流感样全身反应，
有可能暂时影响病人的工作或学习，并且不是对所有病人都有效，也
不是所有病人都适合用。拉米夫定的优点是，几乎没有任何不良反应，
适合所有病人；而且是口服给药，非常方便。缺点是，只有抗病毒作
用而无免疫调节作用，疗程需要很长，常需数年之久，而且应用一年
左右，部分病人还会出现病毒变异耐药，用药的时间越长，耐药的几
率越大，因此，很多病人及医师对此顾虑重重，不敢应用。事实上这
种顾虑有些过分。因为即使是变异耐药，也仅仅说是“拉米夫定不灵
了”，还是可以应用其他抗病毒的药物（如干扰素，单磷酸阿糖腺苷，
膦甲酸钠，苦参素等），并且变异了的病毒的毒力常常不是更强而可
能是更弱了。有时候病毒虽然变异了，但病人的转氨酶还可能是正常
的，继续用药有时还会取得好的疗效。必须注意：即使是耐药了，也
不要轻易停药，最好在加用其他抗病毒药物取得疗效后再停药，这样
更安全一些，特别是失代偿肝硬化患者，更不要轻易停药，否则有可
能导致病情恶化，甚至死亡。
以上是以前的情况，最近的情况又有一些变化，这主要是由于新
核苷类似物已有可能临床应用。这类药物中有一些是对拉米夫定的耐
药变异株有很好作用的。例如，阿德福韦，它不但对拉米夫定的耐药
变异株有很好的作用，而且不良反应也不太严重，除剂量较大、疗程
较长时会有一定的肾脏毒性外，并无其他的严重不良反应。特别是它
的耐药发生率很低，用药一年可无耐药发生，用至两年也仅少数耐药。
此药目前在香港，国外均可买到，但价格太贵，每日约需80元之多。
故尚难普遍应用。但此药已在国内进行临床试验，预计不久可能有多
家药厂投入生产，届时价格将不会太贵。所以，目前应用拉米夫定较
以前更为安全。因为，应用的头半年不会出现耐药，用至一年，也仅
仅16％～20％的病人会出现耐药，到那时，再考虑换药。
至于本病人到底用什么最好，则要根据病人的具体情况仔细考虑
并与病人及其家属商量后决定，如病人的经济情况（有无可能长期负
担药费），病人的工作或学习情况（有无可能短期离开工作或学习），
病人的身体情况（有无可能耐受不良反应）以及思想情况（对某种疗
法的顾虑多大）等。
另外，还必须强调，目前所有的抗乙肝病毒的药物对肝细胞核内
的共价结合的闭合的环状的乙肝病毒核酸（cccDNA）均无清除作用，
而cccDNA又是乙肝病毒复制的模板，只要cccDNA不被清除，乙型肝炎
就有复发的可能，因此，无论应用何种药物，都是疗程越长，复发的
机会越小。至于到底用到什么时候再停药才可以保证不再复发，还需
要进一步研究。目前看来，似乎用到HBsAg阴转，抗－HBs阳转就可以
了。当然，对于已有HBVDNA整合的病人来说，还得研究其他标准，因
为，这种病人，即使病毒已被彻底清除了，血中的HBsAg仍会持续阳
性的。
至于是母婴传播，还是非母婴传播，治疗原则都是一样的，只不
过母婴传播的远期疗效常更差一些，疗程最好更长一些。
北京大学第一医院教授田庚善 2005.06.15
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