普通外科学最新研究进展
在过去的一年中，普外科在许多领域都取得了令人瞩目的成绩和发展，有很多宝贵的经验值得总结，下面就普外科在２００４年国内外的进展情况作一简要回顾与展望：
１．腹腔镜及微创外科
微创技术现已在基本外科的各个专业广泛开展，如胆囊切除、胃切除、胰腺切除、阑尾切除、疝修补、甲状腺切除、结肠切除、结肠肿瘤根治性切除、左右半肝切除、肥胖症治疗、大隐静脉交通支结扎以及急腹症诊断等。腹腔镜消化道肿瘤根治是目前该领域中的热点问题。迄今，腹腔镜肿瘤手术经历了十余年的发展历程，诸多学者围绕肿瘤根治与长期生存开展了一系列的临床与基础研究，现简述如下：
（１）腹腔镜结直肠癌手术目前在全世界范围内获得了较广泛开展，是腹腔镜消化系肿瘤外科中最成熟的手术方式。大量短期前瞻性或回顾性研究结果报道不一，最近一项包括３５个研究中心（３９３５例）的荟萃分析结果显示，腹腔镜结直肠癌手术清扫淋巴结数目比开腹多０．３～２．１４枚，平均远切缘距离为４．６
ｃｍ，符合肿瘤根治原则。提示腹腔镜结直肠癌手术不管是在术中操作还是在患者长期生存方面都与开腹手术相似，严格遵循了肿瘤根治原则。
（２）腹腔镜胃癌根治术操作复杂，无论是游离胃体、切除标本或消化道重建，还是清扫各组淋巴结，操作步骤及操作平面都较多，且整个手术操作没有单一的间隙，需要多层面跳跃进行，使手术难度增加。最近美国Ｗｅｂｅｒ等对１２例Ⅰ～Ⅳ期胃癌患者施行腹腔镜全胃切除，发现腹腔镜组手术时间、住院时间均短于开腹手术组，术中出血少，且在清扫淋巴结数目、生存率等方面无显著差别。然而，目前有关腹腔镜胃癌根治术的研究多属小样本、非随机的短期试验，有待开展大宗病例的随机临床试验。
（３）腹腔镜肝脏肿瘤手术由于肝脏本身解剖及生理等的特殊性发展较迟缓。近来随着超声刀、内镜式胃肠离断钉合器（Ｅｎｄｏ－ＧＩＡ）等器械的应用以及国内蔡秀军等采用多功能手术解剖器（ＰＭＯＤ）的刮吸法断肝技术，基本解决了腹腔镜肝脏手术出血问题。而腹腔镜下超声显像技术的应用，不仅能准确判断肿瘤位置、足够（＞１ｃｍ）的游离切缘，而且还能识别ＣＯ２气栓等严重并发症的发生，大大增加了手术安全性。目前，腹腔镜肝脏肿瘤手术主要局限于左肝的Ⅱ、Ⅲ段与右肝前部的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段，对于右肝后部肿瘤不主张腹腔镜手术。而台湾Ｈｕａｎｇ等通过手助方式结合腹腔镜下超声显像技术对７例右肝后部原发或继发肿瘤施行腹腔镜下切除，无术中、术后严重并发症的发生，近期疗效较好。迄今，尚无前瞻性随机对照临床试验来论证腹腔镜下肝脏肿瘤手术后的长期生存率。
 ２．胰腺外科
中华医学会外科分会胰腺外科学组在２００４年９月召开的第十届全国胰腺外科学术会上提出了胰腺癌诊治规范和重症急性胰腺炎诊治指南（征求意见稿），会上就胰腺癌高危人群、诊断方法的选择、分期、可切除性术前评估、根治性手术合理的切除范围、综合治疗手段、重症急性胰腺炎分期、胆源性胰腺炎治疗原则、暴发性急性胰腺炎治疗原则等问题进行了深入而且激烈的讨论，初步达成共识。
目前大家公认的胰腺癌高危人群如下：（１）年龄大于４０岁，有上腹部非特异性不适；（２）有胰腺癌家族史者；（３）突发糖尿病者，特别是不典型糖尿病，年龄在６０岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。（４）慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；（５）导管内乳头状黏液瘤亦属癌前病变；（６）患有家族性腺瘤息肉病者；（７）良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后２０年以上的人群；（８）吸烟、大量饮酒，以及长期接触有害化学物质等。
对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＭＲＣＰ和血清学肿瘤标志物等。肿瘤标志物的联合检测与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌早期诊断。利用ＥＲＣＰ检查收集纯胰液，刷取脱落细胞行细胞学检查、癌基因突变和肿瘤标记物检测，是近年来胰腺癌早期诊断的一项重要进展，能显著提高早期胰腺癌的检出率。另外，许多新的影像学检查手段已逐渐开始应用于胰腺癌早期诊断，如胰管镜、胰管内超声、动态螺旋ＣＴ加三维重建、ＰＥＴ等，可使越来越多的小胰癌得以发现。
在胰腺癌诊断生物标记的研究中，近期国外主要通过收集血清和胰液从以下三个方面进行研究：（１）ＤＮＡ方面，检测肿瘤特异的ＤＮＡ改变，如基因组ＤＮＡ的突变，ＣｐＧ岛的甲基化和线粒体ＤＮＡ突变。（２）ＲＮＡ方面，鉴定通过表达基因的ｍＲＮＡ水平，如ＣＡ系列蛋白的ｍＲＮＡ、端粒酶反转录酶亚单位等。（３）蛋白质方面，鉴定出肿瘤基因表达的真正称为肿瘤标志物的蛋白质。
急性坏死性胰腺炎的患者中，细菌感染的发生率随坏死增大和病程延长而增加，５％～１０％的急性胰腺炎患者发生感染，但在胰腺坏死面积＞５０％时，感染率上升至２５％～５０％。实验室研究证明实验性急性胰腺炎时，早期便有肠内的内毒素和细菌向外移位。因而曾经试用选择性除污染（ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ
ｄｅｃｏｎｔａｍｉｎａｔｉｏｎ）的方法，经过临床试用，认为此措施对预防继发感染有一定作用，但在降低死亡率方面尚未见显著效果。除了减少肠内细菌外，近年来亦注意减少急性胰腺炎时肠壁的通透性和保持肠黏膜防卫机能的研究。谷氨酰胺是肠黏膜代谢的必需氨基酸，重症胰腺炎常用长时间的ＴＰＮ支持治疗，也是促使肠内细菌移位的原因，所以近来主张在可能条件下早些恢复经肠道营养。
急性胰腺炎抗生素使用上需考虑两个特点：一是胰液内抗生素的浓度，当抗生素注射后需要穿过血－胰屏障才能从胰液排出，在急性胰腺炎时胰腺的充血水肿是否会改变血－胰屏障从而影响抗生素的穿透？其次是抗生素要能有渗入至坏死组织中的能力，才能起到预防和治疗感染的作用，何况急性胰腺炎的坏死组织常是胰周腹膜后的纤维脂肪组织。当前对急性胰腺炎抗生素使用问题研究得尚不充分。Ｂｕｃｈｌｅｒ在８１例胰腺外科患者中测定１０种抗生素在血清和胰腺组织中的浓度，根据抗生素穿透胰腺组织的特点以甲硝唑和亚胺培南／西司他丁联合应用可能较好。
 ３．肝脏外科
近期大量的临床实践证明，肝门阻断时间在１５～２０ ｍｉｎ之间是安全的，多次的２０ ｍｉｎ阻断，间隔５～１０
ｍｉｎ，亦证明是有效的，但在每次恢复血流时仍不免增加失血量。究竟人体肝脏能耐受多长的持续缺血时间呢？是分次阻断还是一次阻断的效果好？这个问题当前尚在谋求答案。
Ｈｅａｎｅｙ首先提出全肝血管隔离下施行肝切除术的概念。Ｈｕｇｕｅｔ曾使用此方法，但手术病死率达２８％（发生在肝硬化患者）。Ｂｉｓｍｕｔｈ将此方法用于５１例患者，总手术病死率下降至２％，平均肝血流阻断时间不超过５０
ｍｉｎ（４６．５
ｍｉｎ），并认为不需要阻断腹主动脉，但不要用于肝硬化的患者，肝脏的低温灌注也是不需要的。Ｈｕｇｕｅｔ总结了５３例肝切除术的经验，其中持续阻断时间超过１ｈ者１５例，未见长时间阻断对手术后病死率和并发症发生率、肝功能改变有何明显影响。Ｈａｎｎｏｕｎ对３４例广泛肝切除术患者手术中一次持续阻断肝血流６０
ｍｉｎ以上，阻断时间最长的一例达１２７ ｍｉｎ，全组无一例手术后３０天内死亡。因而Ｈａｎｎｏｕｎ得出的结论是在无肝硬化的患者，一次持续阻断时间可以到９０
ｍｉｎ。国内亦有相同的经验。
近期，Ｙａｍａｍｏｔｏ通过分离左、右肝交界的前径路法切除尾状叶肝肿瘤。国内彭淑牖用前径路切除６例尾状叶肿瘤。Ｃｏｌｏｎａ用左侧途径切除２例肝转移瘤和一例结节样增生。黄志强采用左－右－左联合径路切除３例原发尾状叶肿瘤。Ｂａｒｔｌｅｔｔ等报道４例单独尾状叶切除是通过前径路和两侧径路实施。事实已经证明单独的尾状叶切除已不再是肝脏外科的“禁区”。
４．胆道外科
近年来，随着手术技术的提高，不少外科医师积极开展了胆囊癌的外科治疗，取得令人振奋的效果。胆囊癌积极的外科治疗主要包括以下几点：（１）积极进行肝十二指肠韧带淋巴结的骨骼化清扫。（２）受累胆管的切除具有延长生存期、改善生活质量的效果。（３）积极开展肝部分及胰头十二指肠切除（ＨＰＤ）术：胆囊癌不仅容易直接浸润肝脏，而且常有胃十二指肠侵犯及胰头后淋巴结转移。为对这些局部进展期者行治愈性切除，需要做ＨＰＤ。Ｎａｋａｍｕｒａ等报道，７例Ｎｅｖｉｎ
Ⅴ期者行ＨＰＤ后，１、２年生存率分别为５７％和２８．６％，中位生存期１２个月；而对照组１、２年生存率不到６％，中位生存期仅２个月。
另外，随着影像诊断技术的进步，当前对肝内胆管结石病人已能做出准确的术前诊断和结石在肝脏中的定位，对肝脏的伴发改变也能达到清楚的认识。
我国肝内胆管结石病模式的趋向是症状趋于轻型化，范围趋于局限化，病程趋于早期化。因此在肝内胆管结石外科治疗上，亦从以往的对症治疗到当前和今后的彻底性治疗，治愈肝内胆管结石和预防结石再发已成为治疗的重点。早期的肝内胆管结石多是局限于肝内某一亚段或肝段的局限性病变，感染较轻，在病灶以外的肝内胆管系统和肝实质多较正常，亦较少合并肝外胆管结石。所以说早期的肝内胆管结石只是局部的肝内胆管病变，因而外科治疗应是彻底治疗病灶，以求达到治愈的目的，并恢复胆道系统的生理功能。最近研究发现，肝内胆管解剖和走行并不一定与肝内血管相符，在肝内胆管病变定位时，目前普遍认为采用Ｈｅａｌｅｙ－Ｓｃｈｒｏｙ分类和命名方法较Ｃｏｕｉｎａｕｄ分类更确切。
５．内分泌乳腺外科
新的生物学观点认为，乳腺癌从发病开始就是一种全身性疾病，乳腺癌治疗策略是围绕手术治疗的综合治疗，强调术后化疗和内分泌治疗与手术治疗同样重要，是改善乳腺癌预后的重要方面。随着循证医学理论为指导的几项有重大影响的大规模前瞻性临床随机对照研究的长期随访结果的公布，使人们对乳腺癌的治疗理念再次发生根本性变化。
首先，在手术治疗策略上有两个重大进展，一是保留乳房手术观念的提出。近期，《新英格兰医学杂志》同时发表两篇随访时间长达２０年的大规模随机对照研究结果，证实在严格掌握手术指征和术后规范治疗情况下，对早期乳腺癌和临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保留乳房的手术可取得与根治性手术相同的长期预后，而保留乳房手术后患者的形体美观和上肢功能明显改善，且手术并发症减少，生存质量显著提高。二是对前哨淋巴结在乳腺癌腋窝淋巴结转移中的意义的认识。对乳腺癌腋窝淋巴结转移规律的研究证实，前哨淋巴结是乳腺癌向腋窝转移的第一个淋巴结，当前哨淋巴结阴性时腋窝淋巴结也无转移，术前或术后检测前哨淋巴结可作为是否行淋巴结清扫的指征。从而改变了乳腺癌外科手术必须切除乳房和必须清扫腋窝淋巴结的传统观念。强调在保证局部切除彻底性的同时，注意保持形体美观和功能，在改善预后的同时注重生存质量，是现代乳腺癌外科治疗策略的重大变化。
其次，在全身治疗上的重大进展是提出新辅助化疗概念。术前化疗已经成为乳腺癌临床治疗策略的重大进展之一。另外，对ＨＥＲ－２基因过度表达的乳腺癌患者Ｈｅｒｃｅｐｔｉｎ的临床应用及其独特效果已成为一种全新的治疗方法。同时循证医学结果使辅助放射治疗、化疗和内分泌治疗等更加合理，形成了更加科学的整体综合治疗理念。最近有人提出，对少数早期乳腺癌可以行内镜手术切除，经远离乳房的腋窝或脐部微小切口通过内镜进行腋窝淋巴结活检。随着内镜操作技术的发展，这方面的临床研究将进一步开展。
６．移植外科
２００４年器官移植工作在提高移植物存活率和拓宽移植物供体来源两个领域取得了令人鼓舞的进展，主要表现在以下几个方面：
（１）不成熟的树突状细胞（ＤＣ）在诱导移植耐受中的作用：不成熟的ＤＣ具有较强的摄取和处理抗原的能力，但由于其不表达或仅低表达Ｂ７、ＣＤ４０等协同刺激分子，故不能有效地提呈抗原并激活Ｔ细胞，而是诱导特异性Ｔ细胞无能或称不应答。因此在体外对不成熟ＤＣ进行扩增，并输入受者体内，有可能诱导受者产生针对同种移植物的免疫耐受。
（２）ＨＬＡ－Ｇ分子在移植耐受中的作用：ＨＬＡ－Ｇ属于非典型ＨＬＡ－Ⅰ类抗原，表达于胎盘母胎界面，并在母胎耐受中发挥重要作用。有文献报道，通过将ＨＬＡ－Ｇ基因转入移植物并获表达，有可能使受者建立同种移植耐受。
（３）主动免疫诱导移植耐受：除Ｔ细胞疫苗外，移植术前给受者注入供者移植抗原也可能诱导同种移植耐受。
（４）异种移植的基础研究：目前研究热点集中于猪－人异种移植。通过将人补体调节蛋白基因转入猪的性细胞，已获得表达相应产物的转基因猪，并成功克服了猪－猿猴异种移植的超急性排斥。
（５）人工培育组织器官：随着相关学科基础理论和技术的突破，已有可能通过细胞／组织工程手段培育出符合需要的移植物，从而为器官移植提供新的来源。
７．胃肠外科
近来研究结果显示，根据淋巴结转移频率与清除后的临床效果，将胃周淋巴结分站与亚号调整改变如下：
（１）把四站改变为三站。
（２）Ｎｏ．１１分为两个亚号，即Ｎｏ．１１ｐ（近侧）与Ｎｏ．１１ｄ（远侧），其分界为脾动脉中部。
（３）Ｎｏ．１２淋巴结简化、适用。Ｎｏ．１２淋巴结仅保留肝十二指肠韧带内下半部淋巴结为胃周淋巴结，名为Ｎｏ．１２ａ、１２ｂ、１２ｐ淋巴结。过去把肝十二指肠韧带内淋巴结与Ｎｏ．１４ｖ和Ｎｏ．１１均列入第三站，现把肝十二指肠韧带内下半部淋巴结中的Ｎｏ．１２ａ和Ｎｏ．１４ｖ和Ｎｏ．１１列入第二站，Ｎｏ．１２ｂ（原ｂ２）、Ｎｏ．１２ｐ（原ｐ２）仍为第三站。
（４）胃周分出远隔转移淋巴结。胃是长形器官，淋巴流向有异。例如Ｎｏ．２、４ｓａ、１０、１１、１４ａ淋巴结均为Ｌ／ＬＤ癌的远隔转移（Ｍ）。肝十二指肠韧带内上半部淋巴结，即原Ｎｏ．１２ａ１、ｂ１、ｐ１、ｃ、ｈ均为胃癌的远隔转移。与其它脏器转移具有同等预后不良意义。
（５）食管受侵胃癌，纵膈淋巴结转移站属的变化。过去对食管受侵胃癌，全部下纵膈淋巴结均列入第二站。根据清除后效果看，现把Ｎｏ．２０淋巴结列位第一站，Ｎｏ．１９淋巴结列为第二站，其余Ｎｏ．１１０、１１１、１１２淋巴结均列为第三站。
胃癌有关的淋巴结位于血管周围系膜韧带内，经系膜根部向全身扩散，癌局限于脏器和系膜之间时，从系膜根部切除，便可将癌完全切除，因为胃癌向神经周围转移甚少，腹腔神经丛与肠系膜上动脉神经丛均不必切除。然而胰头神经丛、腹腔神经丛、肠系膜上动脉神经丛等胰外神经丛却是胰腺癌转移的重要途径。
８．肛肠外科
大宗病例统计结果显示：经过近２０年来的努力，腹会阴切除术在低位直肠癌外科治疗中的金标准术式地位发生了动摇，取而代之的是各种保肛术式的发展，当前低位直肠癌中已有７０％可以避免永久性腹部结肠造口，这一变化给病人带来的好处是显著的。大量临床资料证明远端切除长度与复发、预后均无关。从临床实践上看，在用钉合器的病例在新鲜标本中肿瘤远端切除２
ｃｍ正常肠段，再加上钉合时的一个切割圈，这样是足够的，也是可以接受的。这些资料为低位直肠癌时施行保留肛门控便功能手术（简称保肛手术，ＳＳＲ）的可能性和合理性提供了坚实的理论基础，并在２０年来经受住了考验。
大量资料显示直肠癌根治性切除术后的局部复发率为２０％～３５％。因此降低局部复发不仅对保肛手术，而且对腹会阴手术同样重要。Ｈｅａｌｄ等报道１５２例按全直肠系膜切除术（ＴＭＥ）原则进行根治性前切除结果，其中４２例肿瘤远端切除≤１
ｃｍ，术后无一例复发；１１０例远端切除≥１
ｃｍ中仅４例复发，复发率３．６％，不但再次表示了局部复发与远端长度无关，而且显示了ＴＭＥ在降低术后局部复发中的价值和重要性。
为什么ＴＭＥ在降低术后复发中有那么大的效用呢？这是因为即使直肠系膜内淋巴结未受侵，但常有癌细胞巢存在，而传统的手术操作实际上不但直肠系膜切除不全，还往往会引起癌细胞残留和播散。Ｈｅａｌｄ的这一观点和结果迅速被随后的大量临床资料所反复证实，从而被当前国际上接受为直肠根治性切除的操作金标准，特别是对低位直肠癌手术有重要意义。
９．疝和腹壁外科
随着疝修补材料在医学领域中的广泛应用，疝治疗的观念和方法有了彻底改变，无张力疝修补技术已经逐步替代了沿袭近百年的疝修补术。而腹股沟区解剖学的一些新认识（如：Ｆｒｕｃｈａｕｄ的耻骨肌孔，该区域从浅入深各层解剖结构对修补手术价值的估计）也有利于无张力疝修补手术的立论。现代无张力疝修补术也包括腹腔镜腹股沟疝修补术，它更适用于多次复发性疝和双侧疝。应用内存记忆弹力环补片微创修补腹股沟疝，改良的Ｓｔｏｐｐａ技术修补巨大腹壁切口疝和缺损，聚丙烯和ｅ－ＰＴＦＦ聚合体复合物修补巨大切口疝等方面亦取得了较好效果。
１０．脾与门脉高压外科
最近研究表明脾移植术后确能提高凝血因子ⅧＣ水平，使自发性出血停止，病人生活质量提高，这是我国脾外科的特色，成为我国移植外科领域中的一个奇迹，居世界领先水平。应继续发挥优势，不断进行研究，以解决存在的问题。如脾移植术后多年，受者血ⅧＣ数值均有不同程度回落，个别受者移植脾萎缩，出现自发性出血，但程度较前为轻。此种慢性移植脾失功的原因有两种可能：（１）移植脾是异位移植，与供血血流不经肝而直接进入髂静脉和下腔静脉有关；（２）认为是长期过量应用免疫抑制剂的结果，尚需进行深入研究。
门静脉高压症治疗之所以显得特别困难，关键在于肝功能的损害是无法回避的事实。肝移植的出现使门静脉高压症的各种外科治疗面貌发生了根本改变。目前肝硬化门静脉高压症患者肝移植的适应证包括：（１）上消化道大出血，或者反复出血伴有肝功能衰竭者；（２）反复发生的自发性肝性脑病；（３）顽固性大量腹水；（４）肝肾综合征；（５）严重肝细胞性黄疸；（６）肝病消耗性营养不良及慢性进行性加重的感染尤其是自发性腹膜炎。
除上述各专业外，血管外科、外科营养、外科感染等领域也均有较好的发展，相信我国的普通外科各个专业会在未来的岁月中百尺竿头，更进一步。
中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院外科 赵玉沛
 赵玉沛
１９８２年毕业于白求恩医科大学医疗系。１９８７年毕业于中国协和医科大学研究生院。１９８８年起在美国洛杉矶加州大学医学院ＵＣＬＡ进修两年。１９９３年晋升为副教授，１９９５年破格晋升为教授。现任北京协和医院业务副院长，博士生导师，享受国务院特殊津贴。他兼任中华医学会外科学会常委兼秘书、中华医学会胰腺外科学组组长、北京医学会普外专业委员会主任委员、中华外科杂志常务副总编以及中华普通外科杂志等十余种杂志的副总编。还担任中华医学杂志等二十余种杂志的编委和中国医学论坛报副主任编委。承担国家自然科学基金、北京市自然科学基金、国家教委博士点基金等多项课题的研究工作。发表学术论文１１０余篇。
| 
