肝移植 只有手术还不够

　　编前：最近，我们同时刊登了关于活体肝移植的两篇文章，今天
再登一篇，不是因为肝移植还不够“热”，而是这位专家有一些不同
的见解和中肯的意见。

　　武警总医院在过去两年中实施肝移植手术成功率100％，乍一听
起来肝移植形势一派大好，似乎风险很低。同时“xx医院成功完成xx
省（市、地区）首例肝移植”的消息也频频见于媒体报道。但是，当
我面对着几百例的肝移植切除标本以及手术后一次次的肝穿刺组织，
不得不大声呼吁：开展肝移植需要具备一定的条件！
　　一说到肝移植，人们往往只关注肝外科医师水平够不够高？以前
开展肝切除的手术如何？血管吻合技术掌握得怎么样？其实，我国外
科医师的手术技能是一流的，肝移植技术也已达到或接近国际先进水
平，手术台上的功夫应该说是无可挑剔的。但是，肝移植的目的不只
是手术做得漂亮，更要使病人长期存活下去，使30万元的花费达到最
佳效果。因此，笔者认为，除了技术，任何一家医院，已经开展了肝
移植和准备开展肝移植的，都应该具备一些基本条件：
1.成立肝移植协助组，它包括：肝胆外科、麻醉科、影像科、病
理科、输血科、手术室、药剂科、ICU（包括抗感染）等多个学科。
肝移植作为外科最大最复杂的手术之一，它要求外科医师必须熟练掌
握一套规范、成熟的肝移植手术技术，使手术并发症降至最低。手术
过程必须进行非常细致的解剖与操作，达到“精雕细琢”的程度。手
术结束病人推出手术室，其实还仅仅是“万里长征走完了第一步”。
手术创伤带来的手术并发症常有出血、感染、胆瘘等，任何一个并发
症都可能造成生命危险。由此看来，术前的认真准备，术中的小心操
作，术后的精心护理，都是肝移植成功必不可少的重要环节。即便是
闯过了手术并发症的道道关卡，还有一道必须跨越的屏障——移植带
来的免疫排斥也是无法忽视的。合理运用免疫抑制药物（目前多主张
联合用药），既要控制排斥反应，同时又要最大可能减少药物毒副作
用的产生，在肝移植患者术后恢复中占有举足轻重的地位。此外，还
有肿瘤复发、胆道阻塞等非常难对付的情况需要时刻警惕。因此开展
肝移植，如果没有一个高效运转的多学科协助组，手术也许能完成，
肝移植则很难成功。
　　2.协助组各专科医师的培训要到位。就拿病理科医师的培训来说，
肝移植后几乎总有不同程度的肝功能不全。对肝功能不全的病因诊断
需要对所有的临床、影像和实验室资料进行认真的综合分析，其中病
理组织学起着排斥反应判断中的关键作用。因此，如何掌握和发挥病
理组织学在肝移植中的作用，对提高肝移植的长期生存是十分迫切而
实用的问题。病理医师在肝移植中要做的事：（1）“零点活检”（
即供肝移植前组织学检查），供体的肝组织有无病变，单凭肉眼观察
是不可靠的，我们在实际工作中就遇到过一些平时难以见到的供体肝
脏病变，如肝结核、肝寄生虫、艾滋病等，因此，必须对每一例供体
的肝脏行“零点活检”。（2）移植后第1周、第2周、第1月、第2月
分别行肝活检，因为肝移植急性排斥反应的发生率在60％～70％，所
有的慢性排斥反应又都是从急性排斥反应发展而来，故需常规定时肝
活检，为以后判断慢性排斥反应的发展留下动态观察的资料。肝移植
病理内容极其复杂，常见的就有十余种，如急性排斥反应、慢性排斥
反应、血供异常、胆道异常、功能性淤胆、药物反应、机会性病毒感
染、原病复发、微小病变、多种损害、未分类改变等，这些没有专门
训练的病理医师是不可能掌握的。
　　的确，肝移植在我国有着广阔的发展空间，我国是世界上各种终
末期肝病和胆病发病率最高的国家之一，许多末期肝病患者病情已不
可逆转，肝移植是目前能根治晚期肝病（肝硬化，肝癌）的惟一手段，
是患者存活的惟一希望。但肝移植涉及多个学科，是一项体现医院综
合实力的难度极大的医疗技术。意义越大，越是要把握好开展肝移植
的必备条件，切不可一哄而上，再走弯路，危害病人！

武警总医院教授纪小龙 2005.03.28