亚洲冠状动脉外科研究最新动态

    非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCAB)

    亚洲冠状动脉外科的发展基本上与世界保持同步。亚洲的主要国家和地区如印度、日本、韩国、新加坡以及中国大陆、台湾、香港等都于上世纪末开展了非体外循环冠状动脉搭桥术，以印度最为广泛、例数最多并积累了很多经验。来自印度孟买Lilavati医院的报道，从1996－2001年共完成OPCAB 1787例，2000年开始应用心脏固定器以来的一年半中即完成了955例，OPCAB已达同期CABG的93.17％，平均搭桥3.53支/例，死亡率0.83％。167例术后冠状动脉造影显示动脉桥的通畅率达100％，静脉桥94.4％。同期还进行了36例再次手术的OPCAB，两次手术的间隔时间为2～15年，平均搭桥2.22支/例，死亡1例，1例出现围术期心肌梗塞。选取8例进行冠状动脉造影显示桥血管均通畅。

    新德里Escorts心脏中心也完成了5306例OPCAB，他们选取最近一年来的600例病人进行多元回归分析，用来确定OPCAB术中导致血液动力学不稳定的危险因素。26例（4.3％）出现显著的血液动力学异常。18例（3％）需IABP支持,8例(1.6％)转为体外循环。多元回归分析表明EF（P< 0.001）、1个月以内的心肌梗塞(P=0.008)、充血性心衰(P=0.0018)、术前血液动力学紊乱（P=0.057）是OPCAB的高危因素，建议此类病人宜行IABP/CPB支持以减少死亡率，同时也可作为OPCAB手术适应证的重要标准。类似的经验也来自新加坡国家心脏中心。1999－2000年由同一术者进行了90例不适合于OPCAB而选择体外循环下心脏跳动中on－pump CABG，这些病人均有严重的肺动脉高压、EF< 35％、心脏肥大、肌内前降支和术中血液动力学紊乱，平均体外循环时间为60分钟，3例死亡。作者认为此类病人更宜行on－pump CABG。

    特殊人群的CABG

    亚洲人CABG的性别差异：新加坡国家心脏中心对7125例行CABG的亚洲人进行分析（表1）。尽管亚洲人性别组间差异较大，且已判明年龄、高血压、EF< 35％、不稳定型心绞痛以及急诊CABG是手术死亡率增高的预测因素，但女性并非一个独立的危险因素。女性CABG的死亡率偏高与症状出现较晚及合并多种疾病有关。类似的报道来自台北荣民总医院，106例女性与1113例男性CABG病人对照，女性病人更易合并糖尿病、高血压。但较少吸烟、较少使用内乳动脉。尽管术后并发症较多，而手术死亡率没有差别，手术结果是满意的。

    老年人的CABG：汉城Yonseri大学将129例≥70岁与286例60～65岁的CABG病人对照，老年组有较多急诊和紧急CABG、IABP支持、术前严重心绞痛、慢性阻塞性肺病以及术后并发症。但院内死亡率、5年心脏事件发生率均无明显的差别。

    EF< 35％的病人的CABG：伊朗Davoodr自1997年4月～2000年9月约132例LVEF<35％的与同期EF正常的CABG病人进行比较，132例病人中大部分有心绞痛和充血性心衰，术前都进行了多巴酚丁胺负荷超声心动图和心肌核素扫描评价，并于术后1周、3、6、12个月进行超声检查评价左室功能。术后83％病人的心绞痛、呼吸困难、乏力等症状改善。87％病人平均EF提高38％，13％的EF暂无变化。2.27％出现围术期心梗，21.2％出现低心排需正性肌力药物支持超过6个小时，8.3％需要IABP，院内死亡率2.27％。作者认为，严重的左室功能不全但仍有存活心肌的CABG手术死亡率是可接受的。术后早、中期的生存质量直接与术后的左室功能和临床症状的改善相关，而与年龄、性别、血管病变支数无关。

    体表面积小的CABG：日本东京女子医科大学对近十年1440例CABG病人进行研究，平均体表面积(BSA)为(1.65±0.16)m²（1.18 m²－2.18 m²）。将其中252例BSA< 1.5 m²与234例BSA >1.8 m²的病人比较后认为：BSA小的主要是女性，且较多合并有陈旧性脑血管意外、肾衰需血液透析、高血压、胰岛素依赖型糖尿病以及急诊CABG。而较少有肥胖、高脂血症、高尿酸血症和吸烟。术中搭桥支数和全动脉化相对较少，死亡率高达4.0％（对0.4％,P=0.01）,血管桥的通畅率偏低92.8％（对96.4％,P=0.007）,五年存活率为85.3％（对92.7％，P=0.04）。作者认为此结果主要是由于动脉桥应用较少和血管桥的整体通畅率偏低所导致的。

    CABG的合并症

    合并颈动脉狭窄：日本的Zrie连续对100例首次行CABG的病人进行颈动脉超声检查，发现20例75％～100％颈动脉狭窄的病人，其中13例被认为是高危病例选择了on－pump CABG，包括4例颈动脉内膜剥脱术，其余7例以及其他合并脑梗塞、脑动脉瘤的共34例选择了OPCABG。全组无手术死亡及术后再发脑梗塞。作者建议颈动脉超声可以筛选出可能发生脑梗塞的高危病例，而选择是否体外循环下行CABG对术后即期恢复无明显差异。

    合并肾功能不全：新加坡国家心脏中心217例OPCAB病人中，3例术前有慢性肾衰需透析的病人被除外，将术前肾功能受损和正常病人的术后肾功能变化进行对照（表2）。在术前肾功能正常的病人中，合并糖尿病及高危欧洲积分的病人需要更多的肾剂量多巴胺和血液透析。作者认为OPCAB对肾损害较小，糖尿病和欧洲积分可作为术后肾功能损害的预测指标。

    桥血管移植术式的选择

    股外侧旋动脉降支（LFCA）作为游离动脉桥的应用：LFCA作为一种新的动脉移植物于1996年在日本大阪大学首先应用于临床，到目前已有15例大隐静脉曲张的病人在CABG中采用了LFCA，通畅率达93％且无任何并发症。作为全动脉化CABG中的可选材料之一，LFCA具有以下优点：取材较ITA、GEA容易且可与ITA同时进行，因其手术瘢痕在大腿上，故比桡动脉更具美容效果。

    二次CABG中来自左侧腋动脉或降主动脉的血管桥：为防止损伤桥血管尤其是前降支，二次CABG时应尽量避免胸骨正中劈开。可采用靠近左锁骨下的胸部前外侧小切口，将桥的近端吻合于左侧腋动脉或降主动脉上。日本Hirosaki大学完成了7例此类手术，3例由腋动脉—桡动脉—前降支，1例自腋动脉—大隐静脉—对角支—前降支，3例由降主动脉—大隐静脉—回旋支。术后造影全部通畅。

    动、静脉序贯桥的优劣：土耳其的Kiral比较了两组用桡动脉和大隐静脉序贯吻合的CABG病人（表3）。组间主动脉阻断时间、体外循环时间、病变血管数、搭桥支数等均无差异，无手术死亡。静脉组围术期心梗和低心排较多。作者认为无论动脉或静脉行序贯吻合均无风险，但动脉序贯桥的早期结果更优。

    CABG的同期手术

    CABG＋腹主动脉瘤（AAA）修补术：日本Saitama报道26例CABG＋AAA修补术，CABG先于AAA修补术。AAA平均直径(64±13)mm，平均搭桥2.5±1.0支，体外循环时间(116±38)min，手术时间(400±87)min。1例死亡（3.8％），1例脑梗塞，20例未输血。作者认为CABG和AAA同期修补术的早期死亡率是可以接受的。

    不停跳CABG＋瓣膜置换术：斯洛文尼亚的Gersak和日本的Ujiie共同报道了85例应用冠状静脉窦含氧逆行灌注技术，在心脏跳动中行瓣膜置换术。双瓣和三瓣膜23例，二尖瓣和三尖瓣41例，双瓣＋CABG 4例，二尖瓣＋CABG 17例，2例房颤病人在心脏跳动中行射频消融术。35％的病人NYHA4级，65％为3级。平均年龄60.59岁，平均体外循环时间：90.34 min，阻断时间：62.65 min。冠状静脉窦灌注流量422 ml/min，死亡率4.7％。作者认为EF低的高危病人可选用不停跳CABG＋瓣膜置换术。

    CABG＋左主干外科成形术：韩国Hallym大学自1994—2001年完成了23例左主干成形术，16例应用戊二醛固定的牛心包补片，7例应用了自体心包，同时有6例行CABG。无手术死亡及围术期心梗、脑梗塞、出血、纵隔感染等，术后3例造影左主干出现轻度狭窄。平均随访52±25个月，第42个月时2例心绞痛复发是由于冠状动脉新的病变所致。

北京同仁医院心血管中心心脏外科     袁彪