——对肿瘤放射治疗的再认识和新思维

　　在近20年间，肿瘤放射治疗技术发生了巨大变化，头、体部伽玛
刀、X－刀、三维适形调强放射治疗等设备和技术的出现，为肿瘤治
疗开辟了新途径。特别令人鼓舞的是，自从三维适形放射治疗用于临
床后，放射治疗的地位和作用发生了根本变化，由原来只能作为术后
辅助治疗手段，变成为多数肿瘤患者愿意首选的治疗手段之一。但是
在临床还受到常规放疗模式束缚的今天，要实现高疗效、低损伤的放
疗效果，必须全面了解放射治疗的历史，以新思维迎接放射治疗新技
术的挑战。
　　一、常规放射治疗常规放疗技术是指在X－线模拟定位下确定病
灶的治疗范围（靶区），通过钴－60治疗机或直线加速器实施照射的
技术，已有大半个世纪。放疗设备从深部X－线机、钴－60治疗机发
展到直线加速器，放疗的剂量深度和剂量分布得到了相应的改善，治
疗范围进一步扩大。但是，X－线模拟定位机无法实施多野非共面聚
焦式照射，多数只能采用简单的单方向照射，或前后、左右两个方向
对穿照射，使过多的正常组织也在照射范围内，无法提高肿瘤区的剂
量。
　　在常规条件下所采用的照射方法是每天照射一次，每次1.8～2.0
Gy，每周5次，6～7周内照射60～70Gy。这一照射方法源于30年代，
由于其对皮肤癌治疗有效，对正常组织损伤较轻一直沿用至今，在半
个多世纪中，一直以这一临床经验模式为核心，提出了很多与此相关
的生物效应剂量的标化公式（NSD、TDF），以及不同模型。据此，在
常规放疗基础上提出了非常规分割的放射治疗方法，如加速超分割放
射治疗等自80年代用于临床，并证明对部分肿瘤的疗效优于常规放疗。
但大量的临床结果表明，在40～50天内照射60～70Gy，只是一个对正
常组织不造成严重损伤但难以彻底根除大多数肿瘤的方法。因此，要
提高放疗疗效，必须重新思考放射治疗的照射方法。
　　二、现代放射治疗现代放疗技术是在三维空间上从多角度、多方
位对病灶进行聚焦式照射或三维适形照射，是现代放疗技术进展的集
中体现，在临床上达到类似外科手术的治疗效果。伽玛刀、X－刀等
立体定向放射治疗也属于三维适形放射治疗，包括有效的体位固定，
精确的肿瘤定位，将射线从多方位准确的聚集于肿瘤，形成一个紧扣
肿瘤的高剂量区，使肿瘤组织和正常组织间的剂量差拉大，最终达到
提高肿瘤的局部剂量，减少周围正常组织的放射损伤的目的。
　　因此，不能对所有病人都采用千篇一律的照射方法，现代放疗技
术可根据肿瘤的大小、部位和周围正常组织对射线的敏感程度来决定
总剂量、分次剂量和总的治疗时间，即个别情况个别对待。目前，虽
然三维适形放射治疗的照射方法还没有统一标准，但将向个体化、多
样化、高剂量、短疗程的方向发展。
　　三、肿瘤对射线的敏感性通常将在5周内照射50Gy能使肿瘤消退
的称为高度敏感肿瘤，如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌等；在6～7周内照
射60～70Gy可使肿瘤消退的称为中度敏感肿瘤，如鼻咽瘤、喉癌、宫
颈癌等；超过70Gy仍难以使之消退的称为不敏感肿瘤，如肺腺癌、软
组织肉瘤等。但是现在对肿瘤的放射敏感性问题需要重新认识。新的
放疗技术可以做到在不增加、甚至减少正常组织放射损伤的情况下提
高肿瘤的照射剂量，缩短放疗的总时间。现代放射治疗将会使原来为
中度敏感肿瘤变成高度敏感，不敏感肿瘤变成中度敏感。如果允许照
射100Gy以上的总剂量或在较短时间内照射70Gy以上（2～3周内），
可能大多数肿瘤都会获得有效的控制，此时，不敏感肿瘤将很少存在。
因此，肿瘤对射线的敏感性不能简单以传统的概念加以限定。同时，
能否杀死肿瘤细胞也不能单以病理分类的敏感与不敏感来决定，换句
说话，即使是病理分类的不敏感肿瘤，如果肿瘤小，所在部位允许采
用高剂量、短疗程照射时，肿瘤是可以获得根治的。相反，当肿瘤体
积太大，照射时所涉及的正常组织范围太广而不允许照射过多剂量时，
即使属于敏感肿瘤，也无法取得好的治疗效果。因此，肿瘤对放射治
疗是否有效应以肿瘤所在部位、肿瘤大小、周围正常组织的剂量耐受
等因素综合判断，最终应以能允许的照射总剂量和总时间来决定。

　　图为空军总医院放射治疗科主任夏廷毅在为患者做放疗前的准备。

　　 夏廷毅  (2001.08.02) 图片为健康报记者高丽摄